Викладач Шарій В.М. Предмет Невідкладні стани Група 4 В л/с Дата 20.01.21 р. Тема Практика №1 Тема: «Невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: напад бронхіальної астми, астматичний статус.»

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Невідкладні стани
Група	4 В л/с
Дата	20.01.21 р.
Тема   Практика №1	Тема: «Невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: напад бронхіальної астми, астматичний статус.»

 

Працюємо згідно розкладу: 3 – бригада 8 – 11год;

1-    бригада 11 – 14;

2-    2 – бригада 14 – 17 год.

Відповіді надсилайте Viber у групу відповідно до часу практичного заняття, я  це буду враховувати при виставленні оцінок.

 

Мотивація навчальної діяльності.

В усім світі відзначається неухильне зростання численності хворих
бронхіальною астмою, що особливо характерно для економічно розвинутих
країн. У світі більш ста мільйонів чоловік страждає бронхіальною астмою.
Відповідно до епідеміологічних досліджень останніх років, 5-15% населення
земної кулі страждає бронхіальною астмою різного ступеня виразності.
Спостерігається також збільшення летальності при бронхіальній астмі. В
Україні нараховується понад 2,5 млн хворих на бронхіальну астму.
Незважаючи на сучасний великий арсенал медикаментозних засобів для
лікування бронхіальної астми, це і досі є складною задачою .
Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати бронхіальну астму і її
ускладнення.

 

1.     Дайте відповіді на поставлені питання:

2.     Охарактеризуйте нормальнее дихання.

3.     Яка функція бронхіального дерева в системі дихання?

4.     Яка функція легеневої тканини в системі дихання?

5.     Які патологічні зміни виникають в бронхах при дії аллергена при наявності сенсиббілізації до нього?

6.     Як реагує легенева тканина на обструкцію в бронхах?

7.     Охарактеризуйте дихання пацієнта при астматичному  нападі .

8.     Охарактеризуйте положення пацієнта при нападі бронхіальної астми, поясніть його суть.

9.     Назвіть причини виникнення  експіраторної задишки, охарактеризуйте її.

10.                       Назвіть причини виникнення  інспіраторної задишки, охарактеризуйте її.

11.                       Чим відрізняються напад ядухи при бронхіальній астмі  від астматичного статусу.

 

 

 

2. Завдання:

Фельдшера викликали до пацієнта 37 років з приводу ядухи. Пов’язує розвиток важкого дихання з дією подразнюючого фактору – запах диму від спалювання листя. Напад ядухи триває 2 години, не знімається інгаляціями кишенькового інгалятора. Спостерігається у сімейного лікаря з приводу бронхіальної астми ІІ ступеня на протязі 20 років.

 

Проведіть обстеження пацієнта за схемою:

Методи обстеження	Результати обстеження
Скарги
Анамнез захворювання
Анамнез життя
Огляд пацієнта: -загальний стан; -стан свідомості; -положення в ліжку; -стан шкіри та слизових оболонок; -частота дихання та тип дихання;
Форма грудної клітки та участь її в акті дихання
Пальпація грудної клітки:
Перкусія грудної клітки:
Аускультація грудної клітки
Пульс , АТ
Надання невідкладної допомоги:

 

3. Поясніть механізм дії лікарських засобів:

 

Лікарський засіб	Механізм дії	Спосіб введення та доза
Сальбутамол
Беротек
Будесонід
Преднізолон
еуфілін
Серетид

 

 

АЛГОРИТМ

 надання невідкладної допомоги

 під час нападу бронхіальної астми

Перша допомога

 

Надати хворому положення з нахилом тулуба вперед і упором на руки

 

Дати хворому випити маленькими ковтками склянку гарячого чаю або води

 

Фельдшер ФАП

 

Інгаляції симпатоміметичними засобами (беротек, сальбутамол, астмопент) – по 2 дози з інтервалом 10 – 20 хв (не більше ніж 6 доз на годину!)

 

Оксигенотерапія зволоженим киснем

 

У проміжках між інгаляціями – гарячий чай, вода

 

Після третьої інгаляції – 6 – 8 таблеток преднізолону (полькортолону, дексаметазону)

 

За відсутності ефекту викликати швидку допомогу

 

Фельдшер ШД

 

Інгаляції кисню

 

Пацієнтам до 30 років – адреналін підшкірно по 0,3 мл 0,1% розчину через кожні 20 хв 3 рази

 

Еуфілін – 10 мл 2% розчину внутрішньовенно струминно на ізотонічному розчині дуже повільно

 

Преднізолон внутрішньовенно 0,5 – 1мг на 1кг мас тіла на ізотонічному розчині

 

За відсутності ефекту транспортувати у відділення реанімації

 

Примітка : 1мл преднізолону містить 30 мг;

 

 

АЛГОРИТМ

 надання невідкладної допомоги

 під час нападу у разі астматичного статусу

 

 

Перша допомога

 

Надати хворому положення з нахилом тулуба вперед і упором на руки

Доступ до свіжого повітря Дати хворому розжувати 2 таблетки еуфіліну

 

Дати хворому випити маленькими ковтками склянку гарячого чаю або води

 

Фельдшер ФАП

 

Відмінити інгаляції симпатоміметичними засобами (беротек, сальбутамол, астмопент)

 

Оксигенотерапія зволоженим киснем (за наявності)

 

У проміжках між інгаляціями – гарячий чай, вода

 

6 – 8 таблеток преднізолону (полькортолону, дексаметазону)

 

Викликати бригаду швидкої допомоги

 

Фельдшер ШД

 

Інгаляції зволоженим киснем 40 – 60%

 

Преднізолон – 2мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно струминно

 

Еуфілін – 2% розчин внутрішньовенно струминно на ізотонічному розчині  по6мг на 1 кг маси тіла (маса тіла 80 кг – 2 ампули по 10 мл 2% розчину) дуже повільно

 

Транспортувати у відділення реанімації

 

 

 Повторіть пройдену тему:

 Бронхіальна астма

 

Бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується зворотньою обструкцією бронхів, наявністю алергійного процесу в слизовій оболонці бронхів та їх гіперреактивністю (підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих стимулів) та обов’язковою клінічною ознакою є приступ ядухи або астматичний статус.

Причини   бронхіальної астми:

           -алергени          

           -інфекція

           -професійні шкідливості      

           -кліматичні  і генетичні чинники          

           -спадкова схильність і гіперреактивність  бронхів

 -полютанти - це атмосферні домішки(чадний газ, аміак,вихлопні гази  та     інше)

        - Тригери (провокатори) - харчові продукти, фізичні навантаження, лікарські препарати, метеорологічні умови, вагітність, стрес

Патогенез бронхіальної астми:

І фаза - імунологічна: утворення антитіл на специфічні антигени.

ІІ фаза - патохімічна: характеризується утворенням біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну).

         ІІІ фаза - патофізіологічна: виникає під впливом біологічно активних речовин і характеризується спазмом і звуженням дрібних бронхів, виділенням в’язкого слизу і утрудненням дихання        

Клінічні ознаки бронхіальної астми:

Приступ бронхіальної астми – ядуха(напад експіраторної задишки)  виникає раптово, частіше вночі. Приступові часто передують провісники: закладеність носа, чихання, водянисті виділення  з носа, сухий надсадний кашель, відчуття стиснення в грудях і гострої нестачі повітря, хворий займає вимушене положення: сидить або стоїть, опираючись руками на стіл, підвіконня, об край ліжка(вимушене положення-ортопноє)
Задишка експіраторного характеру, видих подовжений, шумний ,дистанційні хрипи. В акті дихання приймають участь допоміжні м’язи плечового поясу і грудей. Міжреберні проміжки вибухають,при  пальпації голосове тремтіння ослаблене,  пекуторно визначається коробковий звук, нижні межі легень розширені, аускультативно: ослаблене везикулярне дихання ,видих подовжений, багато різних (грубих, свистячих) сухих хрипів.
Прискорений пульс, доброго наповнення, ритмічний. АТ може бути підвищеним.
Перебіг приступу може бути легким, який швидко через 10-15 хвилин проходить, середньої важкості та тяжким, тривалим і може переходити в астматичний стан.

Напад ядухи закінчується-відкашлює хворий скловидне в’язке харкотиння.

  -основний метод дослідження функції зовнішнього дихання- спірографія

В  харкотинні при мікроскопії-еозинофіли, спіралі Куршмана і кристали Шарко-Лейдена

                       Класифікація бронхіальної астми:

u     Ступінь І – інтерметуюча- клініка: симптоми менше 1 раза на тиждень, загострення короткі, нічні симптоми до 2 раз на місяць або менше. Між загостреннями нормальна функція легень.

Лікування: Ступінь І  Бронходилятори короткої дії (інгаляційні β-агоністи короткої дії  по «вимозі» - беротек, сальбутамол, алупент, астмопент, бриканіл).

1.                     Перед фізичним навантаженням і можливим контактом з алергеном: хромоглікат натрія або недокроміл натрію.

u     Ступінь ІІ – легка персистуюча- симптоми 1 раз на тиждень або частіше. Нічні симптоми частіше 2 разів на місяць

u     Лікування :

Ступінь ІІ  Щоденно інгаляційні протизапальні препарати: хромоглікат і недокроміл натрію;

u     Інгаляційні кортикостероїди в низьких дозах 1 раз на добу – бекламед, бекатид, онгокорт. По «вимозі» інгаляційні β2 - агоністи, але не більше    2 - 3 разів на добу.

u     Ступінь ІІІ – середньої тяжкості персистуюча-  щоденні симптоми, нічні симптоми більше 1 раза на тиждень.

u     Лікування :

u     Ступінь ІІІ   Щоденна протизапальна терапія:
1. Інгаляційні  кортикостероїди в високих дозах (1000 мкг) на добу;
2. Бронходилятатори пролонгованої дії: β2 агоністи тривалої дії (спіропент);
3. Теофілін тривалої дії  (еуфілін, теопек, ретофіл);
4. Інгаляційні холінолітики:  атровент;
5. Інгаляційні β2 – агоністи короткої дії по вимозі.
Ступінь ІV – тяжка персистуюча- постійні симптоми, часті загострення і часті нічні симптоми.

u     Лікування :Ступінь ІV  Щоденна протизапальна терапія:
1. Інгаляційні кортикостероїди
2. Перорально щоденно кортикостероїди або по схемі
3. Бронходилятатори
4. Інгаляційні холінолітики
5. β2 агоністи по «вимозі» короткої дії.

Невідкладна допомога при нападі бронхіальної астми

1.Припинити контакт з алергеном, (виключити причину)

2.Надати положення ортопноє,оксигенотерапія, доступ свіжого повітря

3.Прийняти один з препаратів  - бронхолітики:

-карманний інгалятор  - інгаляційні симпатоміметики,адреноміметики,(бета2-агоністи короткої дії  краще через спейсер)-сальбутамол, алупент, беротек, тербуталін,фенотерол

- Інгалятори тривалої дії – формотерол,сальметерол,спіропент
-інгаляційні холінолітики – атровент (іпратропіум бромід)

- комбіновані інгалятори – беродуал,комбівент

- інгаляційні кортикостероїди – будесонід,бекломед,онгокорт,бекламетазон

- метилксантини – еуфілін, амінофілін,теофілін,теопек

- протизапальні – інтал (кромоглікат натрію),недокроміл натрію(тайленд)

 - антилейкотрієнові препарати-зилейтон,монтелукаст.

- альфа і бета-адреноміметики-адреналіна гідрохлорид 0,1%-0.3-0,5-0.7 мл підшкірно у поєднанні з папаверином2%-2мл і антигістамінними препаратами(1мл – 1% розчину димедролу або супрастину 2%-1мл,у разі потреби повторно ввести адреналіна гідрохлорид через 40-50хвилин.

Подібно до адреналіну діє ефедрина гідрохлорид 5%-1мл підшкірно

- М-холіноблокатори – атропіна сульфат0,1%-1 мл підшкірно або платифіліна гідротартрат 0,2%-1 мл

- при неефективності  - в/в струминно еуфілін 2% - 10 мл , а при неефективності – вводять гормональні (кортикостероїдні або глюкокортикостероїдні ) - преднізолон 30мг(1мл) в/в струминно

-муколітики-відхаркувальні – мукалтин, амброксол(лазолван,мукосольван), бромгексин

4.Госпіталізація у відділення реанімації при неефективності

Для попередження приступів бронхіальної астми –( кромолін натрій, інтал, недокроміл натрй, задітен (кетотіфен).
Дітек (містить хромоглікат натрію і беротек).

Ускладнення  :

                    Астматичний статус

Астматичний статус

u     Астматичний статус – це тяжкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний період і характеризується прогресуючою дихальною недостатністю, яка зумовлена обструкцією дихальних шляхів, формуванням резистентності до бронхолітіків і триває більше доби

u     Причини:

u     Гострі респіраторні інфекції, загострення хронічних захворювань дихальних шляхів, порушення схеми приймання глюкокортикоїдів, передозування симпатоміметиків, використання великих доз протизапальних засобів, десенсибілізуючих, антибіотиків.

Стадії АС:

u     І стадія – компенсації (характеризується помірною артеріальною гіпоксемією і нормо – або гіперкапнією). Клінічно проявляється багаторазовими приступами ядухи протягом доби, із зменшенням кількості в’язкого харкотиння, вимушеним положенням пацієнта в ліжку, великою кількістю дистанційних сухих хрипів , тахікардія, А/Г, часте дихання.

u     ІІ стадія – субкомпенсації прогресуючих вентиляційних порушень. Відмічається більш виражена гіпоксемія і наростаюча гіперкапнія. Клінічно: наростає бронхообструкція, поверхневе дихання,дихальна аритмія, екстрасистолія, харкотиння відсутнє, задишка в спокої, частий пульс слабкого наповнення, шкіра блідо-сірого кольору, гостре легеневе серце, гостра правошлуночкова недостатність,ателектаз легень,зниження А/Т,свідомість збережена, відмічається чергування збудження і апатії. При аускультації – визначається картина «німих зон», дистанційні сухі хрипи.

u     ІІІ стадія – гіперкапничної коми – характеризується тяжкою гіпоксемією і різкою гіперкапнією, респіраторний ацидоз. Клінічно: сплутаність свідомості, дезорієнтація хворого, поверхневе аритмічне дихання, ціаноз,тахіпноє,колапс, ателектаз легень. Аускультативно: картина «німої легені». Аритмія, гіпотензія.

Лікування астматичного стану

u     Для усунення гіпоксемії використовують оксигенотерапію.

u     Для розжиження бронхіального секрету, корекції електролітних порушень і гемодинамічних застосовується інфузійна терапія: глюкоза5%-1 л,сольові розчини, гепарин, поліглюкін, реополіглюкін.

u     Для ліквідації ацидоза – 4% - 150-200 мл натрія гідрокарбонат в/в. лужне питво.

u     Інгаляції атровента.

u     Еуфілін10-15 мл 2% розчину на фізрозчину 1 л в/в крапельно

u     муколітики

u     Вже в І стадії призначають в/в струйно 60-90 мг преднізолону або гідрокортизону 125 мг .Якщо стан не покращується, то через 3 години вводять  повторно  преднізолон.

           При ІІ стадії астматичного стану добова доза до 1000 мг.

           При переході астматичного стану в ІІІ стадію проводять штучну вентиляцію легень,повторно інфузійна терапія та гормональна і симптоматична терапія.

Лікування анафілактичного варіанта АС.

1.В/в струминно 0,3-0,5 мл  0,1% адреналіну в 20мл фізрозчину

2.При неефективності  через 15 хвилин в/в краплинно 0,5мл -0, 1% адреналіну у 250мл фізрозчину натрію хлориду та глюкокортикостероїди 200-400мг гідрокортизону або 120мг преднізолону в/в струминно з переходом на в/в краплинне введення такої дози у 250 мл фізрозчину натрія хлорида  зі швидкістю 40 крапель за 1 хвилину.

3.В/в стуминно  0,5-1,0мл атропіну, розведеного в 10 мл фізрозчину натрія хлорида,а через 3-5 хв.  – еуфілін 2% 10 мл + 20 мл фізрозчину натрія хлориду.

4.Антигістамінні – 2-3мл (супрастин,тавегіл,димедрол) в 10мл фізрозчину натрія  хлорида в/в струминно.

5.П/ш гепарин 5-6 тисяч ОД біля пупка

6.В/в струминно дроперидол 1-2 мл 0,25%  в 10 мл фізрозчину натрія хлорида

 

 

 Література: навчальна (основна, додаткова)

 

Основна:

1.     Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.     Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.

3.     Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина 2008.123с.

4.     Клінічні протоколи. Наказ №1269 від 05.06.2019 р. сторінка 154 – 157.