2 – Б л/с 2 – А л/с березень20р.Догляд за хворими та медична маніпуляцій на техніка ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА І ВСЬОГО НЕОБХІДНОГО ДО ПРОВЕДЕННЯ ПУНКЦІЙ. СПОСТЕРЕЖЕННЯ І ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТОМ ПІД ЧАС ТА ПІСЛЯ ПУНКЦІЙ

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Догляд за хворими та медична маніпуляцій на техніка
Група	2 – Б л/с         2 – А л/с
Дата	Згідно розкладу
Тема № 25 Практичне заняття	ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА І ВСЬОГО НЕОБХІДНОГО ДО ПРОВЕДЕННЯ ПУНКЦІЙ. СПОСТЕРЕЖЕННЯ І ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТОМ ПІД ЧАС ТА ПІСЛЯ ПУНКЦІЙ

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

Актуальність теми:

            З лікувальною та діагностичною метою широко застосовується проведення плевральної, люмбальної та пункції черевної порожнини. Загальну роль у проведенні пункції надається фельдшеру, який повинен досконало знати хід даної маніпуляцій, активно допомагати лікареві під час проведення пункції та доглядати, спостерігати за хворим після пункції

 Цілі практичного заняття:

Знати:

- особливості підготовки пацієнтів до пункцій;

- характеристику пункцій, мету пунктування, показання та протипоказання;

- можливі проблеми пацієнта та фельдшерські втручання з вирішення проблем, що виникли.

Вміти:

- підготувати пацієнта до пункції;

- асистувати лікарю під час проведення пункцій;

- здійснювати спостереження і догляд за пацієнтом після пункцій.

 Зміст теми заняття:

Пункція черевної порожнини (лапароцентез)

            Мета лапароцентезу. Пункцію черевної порожнини здійсню­ють для отримання асцитичної рідини з метою діагностики та лі­кування.

            Методика виконання лапароцентезу. Хворий сидить у кріслі, опираючись на його спинку. Шкіру передньої черевної стінки знезаражують і пошарово знеболюють. Прокол передньої черев­ної стінки при асциті здійснюють по середній лінії між пупком та лобковим підвищенням або по краю лівого прямого м'яза живота. У місці пункції, щоб краще просувався троакар, скальпелем роб­лять розтин шкіри завдовжки 0,5 — 1 см. Троакаром зі стилетом, докладаючи невеликого зусилля, проколюють передню черевну стінку. Потім видаляють з троакара стилет і через трубку витікає цівкою асцитична рідина. Рідину випускають повільно з перерва­ми (1 л протягом 5 хв) для запобігання розвитку колапсу.

            Після видалення рідини троакар виймають, на місце пункції накладають шви й асептичну пов'язку.

            Можливі ускладнення

1. Кровотеча в черевну порожнину внаслідок пошкодження судин брижі.

2. Пошкодження органів черевної порожнини.

3. Флегмона черевної стінки при порушенні правил асептики.

4. Підшкірна емфізема.

5. Виділення рідини через пункційний отвір.

            Послідовність дій під час виконання процедур

            Підготовка хворого

1. За 2 — 3 год до пункції хворому зробіть очисну клізму.

2. Безпосередньо перед пункцією хворий повинен спорожни­ти сечовий міхур.

3. За призначенням лікаря за 15 — 20 хв до здійснення пункції хворому підшкірне введіть 1 мл 2 % розчину промедолу та 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.

4. Посадіть хворого в крісло або на стілець так, щоб він опи­рався на спинку стільця чи крісла.

5. На коліна покладіть клейонку, а між ніг поставте таз або відро для асцитичної рідини.

6. Хворого, який перебуває у тяжкому стані, покладіть на пра­вий бік з відома лікаря.

Пункцію слід здійснювати в перев'язувальній або в маніпуляційному кабінеті з дотриманням усіх правил асептики.

            Методика виконання лапароцентезу та допомога лікареві. За­безпечте все необхідне для проведення лапароцентезу і в разі по­треби асистуйте лікареві.

1. Лікар знезаражує руки так, як для операції.

2. Шкіру передньої черевної стінки обробляє йодонатом і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату, потім висушує сухою стерильною серветкою.

3. Передню черевну стінку пошарово знеболює за допомогою 0,25 — 0,5 % розчину новокаїну. Повторно знезаражує шкіру.

4. У місці пункції за необхідності розтинає шкіру на 0,5 — 1 см (по середній лінії між пупком та лобковим підвищенням або по краю лівого прямого м'яза живота) за допомогою скальпеля.

5. Троакаром зі стилетом, докладаючи невеликого зусилля, проколює передню черевну стінку. Проходження парієтального листка очеревини часто супроводжується помірною болючістю та відчуттям провалу троакара в порожнину.

6. Видаляє з троакара стилет; через трубку витікає цівкою ас­цитична рідина.

7. За необхідності набирає у стерильну пробірку декілька мі­лілітрів рідини для біохімічного дослідження.

8. Потім до троакара прикріплює гумову трубку, кінець якої опускає в таз і повільно (1 л протягом 5 хв) з перервами для за­побігання розвиткові колапса випускає рідину. Для цього на гу­мову трубку періодично накладає затискувач.

9. Для максимального видалення асцитичної рідини живіт зда­віть простирадлом, складеним по діагоналі навколо живота, й за­в'яжіть за спинкою крісла.

10. Після відходження рідини лікар видаляє троакар, на місце пункції в разі потреби накладає шви, потім — асептичну пов'язку.

11. Хворого транспортуйте в палату.

12. На живіт покладіть пузир з льодом.

            Запам'ятайте! Треба уважно стежити за станом хворого після лапароцентезу. Хворий повинен дотримуватися суворого ліжко­вого режиму. За призначенням лікаря слід здійснювати контроль за артеріальним тиском, спостерігати за шкірою та слизовими обо­лонками, за загальним станом хворого, за станом пов'язки.

           

            Пункція плевральної порожнини (плевроцентез)

            Види плевроцентезу. Пункцію плевральної порожнини вико­нують з лікувальною та діагностичною метою. Лікувальний плевроцентез показаний у випадку накопичення в плевральній порож­нині значної кількості рідини, а також за необхідності введення в плевральну порожнину лікарських препаратів.

Діагностичний плевроцентез показаний хворим із плевраль­ним випотом невизначеної етіології.

            Показаннями до термінового плевроцентезу є травматичний ге­моторакс і пневмоторакс, спонтанний і особливо клапанний пневмоторакси.

            Протипоказанням до проведення плевроцентезу є підвищена кровоточивість. Крім цього, не можна здійснювати пункцію в ді­лянках наявності піодермії, оперізувального лишаю.

            Зручніше здійснити плевроцентез у процедурному кабіне­ті, де легше дотримуватися правил асептики. Але якщо хворий перебуває в дуже тяжкому стані, пункцію можна проводити в палаті.

            Порядок виконання діагностичного плевроцентезу

1. Ділянку пункції в межах радіуса 10 см знезаражують йодонатом і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату й висушують шкіру стерильною серветкою.

2. Обкладають ділянку пункції стерильними пелюшками.

3. Знеболюють за допомогою 0,5 % розчину новокаїну послі­довно шкіру, підшкірну жирову клітковину.

4. У всіх випадках при плевроцентезі голку вводять по верх­ньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження нервового судин­ного пучка.

5. Здійснюють забір плевральної рідини в шприц, витягують голку і на місце пункції накладають стерильний тампон, зволоже­ний 70 % розчином етилового спирту, зверху — стерильну марле­ву серветку, яку прикріплюють до шкіри клеолом або лейкопластиром.

6. При діагностичному плевроцентезі пункцію виконують спе­ціальною голкою зі шприцом ємкістю 20 мл, в якому міститься розчин гепарину (в 1 мл 0,9 % розчину натрію хлориду 1000 ОД гепарину) для запобігання зсіданню плевральної рідини.

            Особливості виконання лікувального плевроцентезу. При ліку­вальному плевроцентезі використовують спеціальну голку з ту­пим зрізом. До голки герметично приєднують стерильну гумо­ву трубку. На трубку ставлять затискувач, щоб уникнути потрап­ляння повітря в плевральну порожнину.             Після пункції до гумової трубки приєднують шприц Жане або систему для відкачуван­ня рідини (апарат Боброва, система трубок, затискувач, відсмоктувач).

            Запам'ятайте! Плевральну пункцію треба проводити із суво­рим дотриманням правил асептики!

                        Послідовність дій під час виконання процедури

            Положення хворого під час виконання процедури

1. Якщо хворому потрібно зробити пункцію в ІІ-му міжребер'ї по середньоключичній лінії, то посадіть його на стілець об­личчям до того, хто виконує пункцію.

2. Якщо пункцію потрібно зробити у V — VІ-му міжребер'ї по середній пахвовій лінії, то хворого посадіть на стілець, відповідним боком поверніть до лікаря. Руку з хворого боку від­ведіть за голову. Якщо хворий сидіти не може, то покладіть його на здоровий бік з відведеною за голову рукою.

3. Якщо пункцію потрібно зробити у VІІІ — ІХ-му міжребер'ї по задній пахвовій чи лопатковій лі-нії, посадіть хворо­го на стілець обличчям до спинки, трохи нахиліть голову, руки покладіть на груди.

Урахуйте, що при лікувальному плевроцентезі хворому дово­диться перебувати у вимушеному положенні значно довше, ніж при діагностичному, тому потурбуйтеся про надання йому необ­хідних зручностей.

            Допомога лікареві під час процедури

1. Заздалегідь ознайомтесь із порядком виконання плевроцентезу.

2. Забезпечте всі умови для знезараження рук лікаря і ділян­ки, де буде виконуватися пункція.

3. Забезпечте все необхідне для місцевого знеболювання шкі­ри та підшкірної жирової клітковини.

4. Потурбуйтеся заздалегідь, щоб до голки для пункції герметично була прикріплена гумова трубка, на яку накладіть за­тискувач для уникнення потрапляння повітря в плевральну по­рожнину.

5. Заздалегідь перевірте роботу системи для евакуації рідини з плевральної порожнини.

6. Терміново відправте плевральну рідину до лабораторії, щоб запобігти руйнуванню формених і клітинних елементів.

7. Забезпечте все необхідне для накладання асептичної пов'яз­ки на місце пункції.

            Допомога хворому в разі виникнення ускладнень

1. В окремих випадках при плевроцентезі в результаті подраз­нення листків плеври може виникнути рідкий, слабкого напов­нення пульс, зниження артеріального тиску. Ця реакція припиня­ється після введення 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом'язово.

2. Різке зниження артеріального тиску, яке супроводжується слабкістю, холодним потом, блідістю, ознобом, може бути пов'я­зане з вагусною реакцією. При цьому спостерігається тахікардія. Таке зниження артеріального тиску спричинене реакцією на біль, вид крові. У такому разі плевроцентез припиняють, підшкірне вводять 2 мл кордіаміну. Хворому надають горизонтального по­ложення з піднятим ножним кінцем тулуба.

 

            Спинномозкова (люмбальна) пункція

            Діагностичне та лікувальне значення люмбальної пункції. Люмбальну пункцію проводять з діаг-ностичною та лікувальною ме­тою. З діагностичною метою — при черепно-мозкових травмах, запальних процесах, пухлинах головного та спинного мозку, гост­рих порушеннях мозкового кровообігу.             При цьому визначають лікворний тиск у центральному каналі спинного мозку. Обов'язко­вим є цитологічне та біохімічне дослідження (визначення рівня білка, цукру, хлоридів) спинномозкової рідини. При люмбальній пункції можливе введення контрастних речовин для діагностики нервових захворювань.

            З лікувальною метою пункцію застосовують для нормалізації тиску спинномозкової рідини при менінгіті, субарахноїдальному крововиливі, епілептичному статусі тощо.

            Протипоказанням до проведення люмбальної пункції є: вкли­нювання мозочка у великий потиличний отвір, кома, шок, колапс, пролежні та гноячкові ураження шкіри в поперековій ділянці.

            Послідовність дій під час виконання процедури

            Положення хворого під час процедури. Хворого покладіть на бік із зігнутими в колінах і підведени-ми до живота ногами, голову нахиліть до грудей, щоб збільшити відстань між хребцями для проколу. Під поперек підкладіть валик. У такому положенні утри­муйте хворого, поки лікар не закінчить пункцію.

            Методика виконання люмбальної пункції та допомога лікареві

1. Пункцію здійснюють в асептичних умовах.

2. Лікар, сидячи обличчям до спини хворого, знезаражує шкі­ру поперекової ділянки йодонатом, потім 0,5 % спиртовим розчи­ном хлоргексидину біглюконату. Стерильною серветкою насухо витирає шкіру, щоб антисептики не потрапили разом із голкою в центральний канал спинного мозку і не стали причиною антисеп­тичного запалення оболонок мозку,

3. Стерильну серветку лікар підкладає під спину хворого. Гол­ку Біра з мандреном бере стерильною серветкою і вводить між остистими відростками III — IV або IV — V поперекових хребців, після чого витягує мандрен.

4. Якщо положення голки правильне, то в підставлену пробір­ку починає надходити краплями (темп крапель залежить від тис­ку в центральному каналі спинного мозку) спинномозкова рідина (ліквор), яка в нормі безбарвна і прозора, а при запаленні мозко­вих оболонок мутна, при крововиливах має домішки крові.

5. Для дослідження лікар бере 2 — 4 мл рідини, яку негайно відправляють до лабораторії.

6. Видаляє голку, місце пункції обробляє 0,5 % спиртовим роз­чином хлоргексидину біглюконату і накладає асептичну пов'язку.

7. Після пункції на 2 год надайте хворому горизонтального положення.

8. Протягом доби хворий повинен дотримуватися суворого ліж­кового режиму.

9. Уважно спостерігайте за станом хворого після люмбальної пункції, тому що можуть виникнути ускладнення: колапс, крово­теча, головний біль.

У разі виникнення ускладнення негайно повідомте лікаря.                    

Контрольні питання теми

1. Показання та протипоказання до проведення плевральної пункції.
2. Методику підготовки пацієнта до проведення плевральної пункції;
3. Анатомічні ділянки, які застосовують для плевральної пункції.
4. Методику етапність у проведенні плевральної пункцій.

5.      Ускладнення, які можуть викидати при проведенні плевральної пункції заходи направлені на їх профілактику та вміння попередити чи усунути.

6.      Показання та протипоказання до проведення пункції черевної.

7.      Методику підготовки пацієнта до проведення пункції черевної порожнини.

8.      Анатомічні ділянки, які застосовують для проведення пункції черевної порожнини.

9.      Методику етапність у проведенні  пункцій черевної порожнини.

10.  Ускладнення, які можуть викидати при проведенні пункції заходи направлені на їх профілактику та вміння попередити чи усунути.

11.  Показання та протипоказання до проведення спинномозкової пункції.

12.  Методику підготовки пацієнта до проведення спинномозкової пункції.

13.  Анатомічні ділянки, які застосовують для проведення спинномозкової пункції.

14.  Методику етапність у проведенні спинномозкової пункції.

15.  Ускладнення, які можуть викидати при проведенні пункції заходи направлені на їх профілактику та вміння попередити чи усунути.

16.  Що таке пневмоторакс, гемоторакс, гідроторакс?

17.   Дати визначення колапсу, непритомності

18.   Особливості догляду за хворими після проведення пункції.

 Список літератури:

1.      Касевич Н.М., Загальний догляд за хворими та медична маніпуляцій на техніка. К.: Здоров’я, 2009.

2.      Касевич Н.М, Практикум з сестринської справи. К.: Здоров’я, 1999.

3.      Лісовий В.М. Основи медсестринства: підручник / В.М. Лісовий, Л.П. Ольховська, В.А. Капустник. – 2 – е вид. переробл. і допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 792 с.

4.      Шевчук М.Т. Сестринська справа. – К.: Здоров’я, 1992.

5.      Відео https://www.youtube.com/watch?v=By5yN9W7iZQ

6.      https://www.youtube.com/watch?v=b3wyuKaNWZM

7.      https://www.youtube.com/watch?v=nMXsTpmKKrY

8.      Електронний підручник http://bmedcol.edu.ua/wp-content/uploads/%D0%9F%D1%96%D0%B4%D1%80%D1%83%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA.pdf