Предмет Геронтологія, геріатрія і паліативна медицина Дата 12. 10. 20 Лекція №3 .Тема: Особливості перебігу захворювань органів дихання і травлення в осіб літнього та старечого віку.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Геронтологія, геріатрія і паліативна медицина
Дата	12. 10. 20
Лекція №3	.Тема: Особливості перебігу захворювань органів дихання і травлення в осіб літнього  та старечого віку.

 

 

 

Лекція №3

Тема: Особливості перебігу захворювань органів дихання і травлення  в осіб літнього та старечого віку.

                                      План

1. Вікові фізіологічні зміни органів системи дихання.

2. Особливості перебігу захворювань органів дихання у осіб  літнього та старечого віку:

- гострий бронхіт, хронічний бронхіт,

- бронхіальна астма;

- пневмонія;

- рак легень.

3. Вікові фізіологічні зміни органів системи травлення в осіб літнього та старечого віку:

- гострий та хронічний гастрит;

- виразкова хвороба;

- рак шлунка;

- хвороби печінки і жовчного міхура;

- коліт, дивертикулярна хвороба товстої кишки;

- ішемічна хвороба кишок.

4. Особливості обстеження та лікування захворювань.

 

В органах дихальної системи  при старінні  відбуваються  значні морфологічні і функціональні зміни, що  поширюються на грудну клітку. повітроносні шляхи, легеневу паренхіму, судинну систему малого кола кровообігу.

Кістки і  м’язи грудної клітки:

 -  внаслідок остеохондрозу грудного відділу хребта зменшується  рухомість  реброво-хребтових з’єднань;

- у м’язах, що беруть участь в акті дихання, атрофується м’язова тканина;

- деформується грудна клітка внаслідок грудного кіфозу;

- зменшується рухливість грудної клітки;

- погіршується легенева вентиляція.

Повітроносні шляхи:

бронхи : циліндричний епітелій  перетворюється на багатошаровий  плоский;

- у бронхах накопичується слиз, злущений епітелій, зменшується їх просвіт;

- атрофується м’язів шар, розростається сполучна тканина, це веде до випинання  стінок бронхів, їх здуття, виникає нерівномірне  звуження  їх просвіту;

- послаблюється перистальтика бронхів, це порушує дренажну функцію бронхів;

 трахея : розширюється, розвивається кальциноз, зміщується вниз, досягає 5 або 7 хребця;

легені: зменшується еластичність легень за рахунок колагену;

- в артеріолах і венулах розвивається фіброз в інтимі;

- зменшується кількість функціонуючих капілярів;

вентиляційна функція легень: збільшується частота  дихань, залишковий об’єм дихання;

- зменшується  поглинання кисню, дихальний об’єм, резервний об’єм вдиху і видиху, ЖЄЛ,загальна ємність легень, резерв дихання, ці зміни ведуть до порушення газообміну в  легенях;

- зменшується  максимальна ємність легень, це веде до  задишки;

- збільшується  бронхіальний  опір;

- зменшується експіраторний потік.

 

Гострий бронхіт -  у пацієнтів похилого віку  запальний процес поширюється на кінцеві розгалуження  бронхів  і це веде до розвитку бронхопневмонії, яка часто перебігає атипово. Тому пацієнтам при тривалому перебігу бронхіту з наявністю слизисто-гнійного харкотиння  і незначному підвищенню температури тіла необхідно проводити обстеження:

- рентгенографію ОГК,

- аналіз крові клінічний,

- дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу, атипові клітини, загальний аналіз мокротиння.

Лікування:  при підвищенні температури тіла – ліжковий режим;

- дієта №13(кількість рідини з урахуванням стану с.с.с.);

- антибіотики, відхаркувальні засоби – корінь алтеї, грудний еліксир, не можна призначати  препарати, що пригнічують кашель   (кодеїн, діонин, екстракт беладони);

- для зняття бронхоспазму – еуфілін, теофілін;

- при сухому болючому кашлі – гірчичники (між лопаткова ділянка, груднину), водно-лужні інгаляції, гарячі ніжні ванни.

 

Хронічний бронхіт: веде до емфіземи легень, розвивається легеневе серце, правошлуночкова недостатність.

До лікування додаються: ендобронхіальне введення ліків, масаж грудної клітки. фітотерапія, гепаринотерапія, інгаляції кисню, дезінтоксикацій на терапія, ЛФК, дихальна гімнастика,  санаторно-курортне лікування.

ХОЗЛ  - веде до хронічної обструкції бронхів і емфіземи легень.

 

Існує поняття обструктивна  емфізема і вікова емфізема.

 

обструктивна  емфізема	вікова емфізема
в основі лежить порушення бронхіальної прохідності з пере розтягненням легеневої тканини	в основі лежить зниження еластичності легень
в анамнезі  хр. бронхіт та інші захворювання легень	в анамнезі  відсутні  хр. бронхіт та інші захворювання легень
морфологічні зміни  виражені. поширені	морфологічні зміни  менше виражені і не поширені, що підтверджується  рентгенологічно
проба з уведенням бронхолітиків сприяє позитивній динаміці показників ефективності вентиляції	позитивної динаміки не спостерігається

 

Клініка: хронічний кашель, гіперпродукція слизу в бронхах,  задишка при незначних фізичних навантаженнях.

Спостерігається при хронічних захворюваннях легень:

- значне обмеження фізичної активності пацієнта;

- втрата ним незалежності;

- потреба в постійній медичній та соціальній допомозі.

У пацієнтів похилого віку діагностична цінність основних симптомів ХОЗЛ (кашель і задишка) зменшується через такі причини:

- вікове зниження кашльового рефлексу і наявність змін збоку ЦНС у пацієнтів з порушенням мозкового кровообігу, хворобою Альцгеймера призводять до зменшення кашлю або його відсутність;

- вікове зниження чутливості дихального центру до гіпоксії ведуть до того, що пацієнти не скаржаться на задишку;

- наявність кашлю і задишки у пацієнтів похилого віку можуть бути як прояв інших захворювань (туберкульоз, рак, серцева недостатність).

Стертість клінічних симптомів, наявність супутньої патології вимагає включати в план обстеження і лікування дослідження функціонального стану легень.

На спірографії ознаки підвищеного залишкового  об’єму легень, зменшується  швидкість максимального  видиху і  форсована ЖЕЛ.

Рентгенографія органів грудної – підвищена  прозорість легень, низьке стояння діафрагми, обмеження її дихальної  екскурсії.

Лікування:

серед антибіотиків перевагу віддають:

бета-лактамнм, макролідам, фторхінолонам, цефалосспорінам 2- 3 покоління, тривалість терапії 7- 14 днів ( більш тривале застосування  призводить до  розвитку  суперінфекції). Слід враховувати стан нирок. вплив препаратів одне на одного.

 

Бронхіальна астма – характерна гіперактивність бронхів.

У пацієнтів похилого віку  у розвитку БА провідну роль відіграють алергени з вогнищ інфекції (хр. бронхіт. пневмонія). Спадкова схильність виражена мало, трапляється переважно інфекційно-алергійна форма. В організмі  створюються  підвищена чутливість до продуктів розпаду власних тканин, бактерій,  токсинів з інфекційного джерела. Можливий одночасний початок БА і бронхіту, запалення легень.

Розрізняють 2  групи пацієнтів похилого віку з  БА.

1–ша група  - хворобу встановлено вперше в похилому віці. Характеризується малосимптомним перебігом, захворювання набуває хронічного перебігу, розвивається обструктивна емфізема легень.

Клінічні прояви – постійне утруднене свистяче дихання і задишка, що посилюється  при фізичному навантаженні і в періоди нападів ядухи; кашель з виділенням невеликої кількості  світлого, густого , слизистого харкотиння; напади ядухи спостерігаються при загостренні захворювань органів дихання; при прогресуванні захворювання розвивається  сенсибілізація до алергенів зовнішнього середовища (пилу побутового і домашнього. пилку рослин, ліків тощо),моно валентна алергія переходить у полівалентну.

 Напади ядухи  можуть провокуватись ендокринними зрушеннями, метеорологічними впливами, негативними і позитивними емоціями, фізичним перевантаженням. Збільшилась  кількість пацієнтів із захворюваннями легень,що  поєднуються з ІХС, яка перебігає атипово без стенокардії. Напади ядухи виникають частіше вночі (вплив  блукаючого нерва, накопичення в бронхах секрету).

Перебіг БА ускладнюється  наявністю вікової емфіземи легень, тому до легеневої недостатності  швидко приєднується  серцева недостатність.

Артеріальна гіпертензія і кардіосклероз сприяють недостатності лівого шлуночка серця, то БА поєднується з серцевою астмою.

На висоті нападу БА може виникати гостра серцева  недостатність. Реакція на бронходилятатори під час нападу уповільнена,  неповна.

Помирають такі пацієнти від серцево-легеневої недостатності, приєднання пневмонії.

2-га група  - хворіють на БА  тривалий час, вони захворіли БА в молодому віці і продовжують хворіти в похилому віці. Перебіг захворювання набуває  характеру астматичного  бронхіту, в  дихальній системі  є виражені зміни бронхо-легеневого апарату. Під час нападу астми виражена експіраторна задишка.

 

Принципи лікування БА у осіб похилого віку:

1. Надавати перевагу інгаляційним методам введення ліків, протизапальних і бронхорозширювальних;

2. завжди треба визначати інсператориний потік швидкісні показники вдиху), щоб правильно підібрати інгалятор;

3. використовувати інгалятори, які активуються вдихом, спейсери, небулайзери в період загострення;

4. дотримуватись профілактики ускладнень (полоскати рот);

5. адекватно лікувати супутні захворювання;

6. навчити пацієнта користуватися інгалятором;

7. імунотерапію (специфічну алерговакцінацію у осіб похилого віку не проводять;

8. показана комплексна індивідуальна базисна медикаментозна терапія (протизапальні і бронхоспазмолітики).

 

Пневмонія.

Основний шлях інфікування респіраторних відділів легень при не госпітальній пневмонія - аспірація вмісту ротової порожнини і глотки.

У похилому і старечому віці пневмонія має атиповий перебіг, не має виражених клінічних симптомів. Переважає вогнищева пневмонія. У клінічній картині переважають:

- загальна слабкість;

- втрата апетиту,іноді блювання і пронос;

- може розвиватись повна втрата сил байдуже ставлення до навколишнього;

- температура тіла субфебрильна, пульс слабкий аритмічний, ознаки серцевої недостатності.

Діагностика:

1.ренгенологічні дослідження в двох проекціях;

2. дослідження крові і харкотиння.

Лікування – обов’язкова госпіталізація.

 

Рак легень.

Центральна форма раку.

Найчастіша скарга –кашель.

Слід звертати увагу на характер кашлю. У хворих кашель стає судомним,кашлюкоподібним у наслідок подразнення біфуркації трахеї та збільшення лімфатичних вузлів при їх метастатичному ураженні.

Діагностика:

- ренгенографія органів грудної клітки;

- бронхоскопія з прицільною біопсією;

- цітологічне дослідження харкотиння;

- аналіз кровікліничний.

 

Периферійна форма раку легень – розвивається з малих та найдрібніших бронхів.

Клінічна картина бідна і монотонна, розвиток поступовий, ріст пухлини тривалий час безсимптомний. У пацієнтів з’являється невизначений біль у грудній клітці, кашель,з невеликою кількістю  харкотиння, наявність крові в харкотинні, субфебрильна температура.

У пацієнтів розвивається кахексія, ателектаз легень.

Лікування: у осіб похилого віку хірургічний метод не може активно застосовуватись за станом здоров’я.

Оперативний метод плюс хіміотерапія .

Неоперабельні хворі – якщо є ексудативний плеврит або метастази в середостіння, їм проводять променеву терапію або хіміотерапію плюс загальнозміцнюючу терапію.

Вікові  фізіологічні зміни органів травлення.

 

Ротова порожнина -  зменшується, атрофія верхньої щелепи, випереджає атрофію нижньої щелепи;

- порушується прикус і утруднюється жування;

- атрофуються мімічні і жувальні мязи;

-зменшується об’єм слинних залоз;

- виникає сухість у роті та тріщини язика і губ;

- зуби стерті, багато відсутні.

 

Сравохід:

- подовжується і викривляється;

-м’язи  заміщуються сполучною тканиною;

- кількість залоз зменшується внаслідок чого їжа проходить з забрудненням;

- знижується тонус нижньостравохідного сфінктера (виникає рефлюкс езофагіт).

Підшлункова залоза: розростається сполучна  тканина, зменшується секреція гідрокарбонатів,активність трипсину, амілази,  ліпази;

- збільшується об’єм жирової тканини;

- зменшується кількість бета-клітин острівцевого апарату;

-  зменшується кількість рецепторів до інсуліну.

 

Печінка: зменшується функціональна здатність гепатоцитів;

- збільшується вірогідність порушень білкового, ліпідного, вуглеводного і пігментного обміну;

- зменшується антитоксична функція гепатоцитів.

 

Жовчний міхур: збільшується в об’ємі і знижується тонус м’язової стінки;

- збільшується ризик розвитку дискинезії жовчно-вивідних шляхів, ЖКХ.

Кишечник:загальна довжина збільшується за рахунок окремих ділянок товстої кишки;

- у стінці тонкої кишки виникають атрофічні зміни (порушується мембранне травлення, процеси усмоктування білків, жирів та вуглеводів);

- змінюється мікрофлора і зменшується кількість лактобактерій;

- збільшується кількість бактерій гнилісної групи;

- росте продукція ендотоксинів;

- порушується функціональний стан кишок.

 

Гострий гастрит: частою причиною є переїдання.

Клінічні прояви гострого гастриту у пацієнтів похилого віку менше виражені, перебіг захворювання важкий і може бути небезпека для життя. Розвивається зневоднення внаслідок блювання та проносу. Ускладнення збоку ССС – колапс.

Діагностика затруднена.

Діфдіагностика з гастралгічною формою інфаркта міокарда, гіпертензивним кризом, стенокардією, тромбозом брижевих судин, перфорацією виразки, гострим  панкреатитом. Обов’язково ЕКГ в динаміці,  вимірювання АТ.

Хронічний гастрит – переважають гіпоацидні та антацидні форми, атрофічний гастрит та атрофічний з кишковою метаплазією.

Скарги і клінічна картина хронічного гастриту у престарілих менше виражена,ніж у молодих. Відсутні значне погіршення самопочуття і втрата маси тіла.  Переважає диспепсичний синдром над больовим та секреторна недостатність.

Діагностика: ЕКГ,ФГДС, РН-метрія, фракційні дослідження шлункового соку, рентгеноскопія шлунку.

Виразкова хвороба: серед осіб понад 60 років зустрічається у 20-25%, з локалізацією виразки в шлунку 50%. Переважають виразкові ураження шлунка, а не 12-палої кишки.

Виразкові ураження у пацієнтів похилого віку поділяються на:

1. «застарілу» виразкову хворобу – існує з молодого і зрілого віку;

2. «пізню» виразкову хворобу -  виразка розвинулась в похилому і старечому віці;

3. «старечі»  - виразки, які є симптоматичними виразками при хронічних захворюваннях системи кровообігу, дихальної системи, при тривалому вживанні медикаментів (серцевих глюкозидів, препаратів раувольфії).

Для «застарілої» виразки характерні: сезонність загострень ВХ стирається і зустрічається постійно прогресуючий тип перебігу хвороби з тривалішими періодами загострень. Часто розвиваються ускладнення – кровотечі чи перфорація виразки, загострення холециститу, панкреатиту. Виразки локалізуються в пілороантральному відділі, в нижній третині шлунку. Виразка рубцюється довго, частота загострень зменшується, малігнізація можлива.

«Пізня» виразка – больовий синдром постійний, помірно виражений, не залежить від вживання їжі. Локалізація болю не типова (надчеревна ділянка, під мечоподібним відростком, за грудиною, віддає в спину, ліву руку, ділянку серця, праве чи ліве підребер’я).

Може бути тільки диспепсичний синдром +значна кровотеча.

Сезонність рецидивів відсутня, кислото утворююча функція збережена. Виразки не глибокі, але великі дефекти у верхніх відділах шлунку. Часто виразки не рубцюються, можливі малігнізація, перфорація,кровотеча. У 50% виразки супроводжуються кровотечею і поєднуються з перфорацією.

«Стареча» виразки – значна поширене захворювання. Задавненість незначна, розміри великі, не глибокі, контури чіткі. Локалізація в середній і нижній третині шлунку на малій привізні. Причина – судинні порушення, сезонність відсутня, залежність болю від вживання їжі відсутня . Виникає гостро, локалізація болю атипова, диспепсичні прояви. Рубцюється виразка швидко без грубого рубця, не схильна до малігнізації та рецидивів.

Для  застарілих і пізніх  виразок 12 п. к-ки характерно:

стерта клінічна картина;

-  помірний біль і диспепсичні явища;

- рубцюються повільно і не повністю;

- перший симптом – кровотеча і перфорація.

 

Лікування за схемою.

При лікуванні слід враховувати:

1. Тривале обмеження фізичної активності несприятливо впливає на загальний стан (закрепи), тільки на обмежений час ліжковий режим.

2. Раціон має бути  повноцінним, індивідуальним з урахуванням супутніх захворювань, з поступовим переходом до менш механічного щадіння.

3. З медичної терапії можна застосувати: де-нол при нормальній функції нирок; ранітидин, фамотидин, омез та 1 тиждень (тинідазол, кларитроміцин або оксацилін); антациди (тільки альмагель) – він не всмоктується, для запобігання розвитку дизбаланса електролітів; М-холінолітики – обережно при глаукомі, аденомі передміхурової залози. гіпотонії кишечника, тахікардії.

Ускладнення:

- кровотеча у пацієнтів похилого віку виникає в 2 рази частіше, блювання кров’ю і дьогтеподібні випорожнення часто відсутні;

- перфорація виразки – може бути відсутні такі симптоми як раптовий біль, напруження м’язів не чітко виражено, переважають загальні явища, частіше проривається виразка  передньої стінки пре пілоричного відділу і цибулини 12 п. кишки;

- стеноз вороття зустрічається відносно рідко.

Рак шлунка виникає в осіб 40 – 70  років, після 70 років рідше виникає.

Симптоми на ранніх стадіях: швидка втомлюваність,погіршення апетиту,  відраза до деяких страв, відчуття важкості  в епігастрії. відрижка, зригування,  періодично не сильний біль у верхньому відділі живота, схуднення, залізодефіцитна анемія. прискорене ШОЕ.

Симптоми на пізніх стадіях: палькується пухлина, блювання, при раку вороття;  порушене ковтання (рак кардіального відділу шлунка); схуднення, больовий синдром, метастази в шийні лімфатичні вузли, печінку,легені, кістки.

 

ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ  у пацієнтів старечого віку прогресує повільно, причину з’ясувати  важко. Смерть частіше настає  від печінкової недостатності, виснаження, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

Холецистит,  ЖКХ – у пацієнтів старечого віку перебігає  атипово, не супроводжується нападами печінкової кольки. Скарги на відчуття тиску або незначний біль у ділянці правого підребер’я,  відчуття гіркоти у роті, нудоту. блювання, здуття живота.

Хронічний холецистит – супроводжується болем різної інтенсивності при порушенні дієти, фізичному навантаженні або при інших інфекціях. У період між нападами спостерігаються: диспепсичні розлади: печія. нудота, блювання, метеоризм, закрепи, субіктеричність склер, субфебрильна температура, непереносимість жирної їжі.

 

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА КИШОК – у пацієнтів похилого і старечого віку виникає в 7 разів частіше ніж у молодих. Ішемія зумовлена зниженням або відсутністю їх кровопостачання внаслідок порушення припливу або відтоку  крові.

Причини: тромбоз, емболія, атеросклеротична бляшка, тромбоз судин при серцевій недостатності, тромбоемболія при миготливій аритмії, імплантованим серцевим клапаном, інфаркті міокарда.

Симптоми при гострій ішемії тонкої кишки:

- дифузний біль виникає раптово;

- сильний. стискаючий, постійний. колько подібний;

- іноді знімається нітрогліцерином, а іноді і наркотичними засобами не знімається;

- живіт спочатку здутий, безболісний, або незначно болючий, м’язового захисту не має. Через 8 годин – біль при пальпації,  ознаки подразнення очеревини або 1 добу. Стан пацієнта швидко погіршується, значна слабкість, землисте забарвлення шкіри, холодний піт, тахікардія, зниження АТ.  Пацієнт збуджений. не знаходить собі місця в ліжку, потім лежить нерухомо, температура тіла субфебрильна, закрепи, діарея. При ректальному дослідженні  на пальці може бути кров.

 

ГОСТРА ІШЕМІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ – частіше уражається селезінковий кут і лівий відділ товстої кишки.

Біль часто раптовий в лівій половині живота, може бути розлитий по всьому животу. Сильний, постійний, може бути переймоподібний, метеоризм.  проноси і кишкові кровотечі. Симптоми подразнення очеревини виникають пізніше при розвитку перитоніту.

 

Дайте відповіді на поставлені питання:

1. Особливості перебігу гострого бронхіту у ППВ.

2. Які додаткова методи дослідження необхідно провести для встановлення діагнозу гострого бронхіту?

3.Назвіть симптоми. що характеризують ознаки вікової емфіземи.

4. Вкажіть основні причини. що зменшують діагностичну цінність  симптомів  ХОЗЛ (кашель, задишка).

5. Особливості перебігу БА у ППВ.

6. Принципи лікування БА у осіб похилого віку.

7. Основний шлях інфікування при не госпітальній пневмонії.

8. Назвіть клінічні симптоми пневмонії у ППВ.

9. Поясніть характер кашлю при центральній формі раку легень.

10. Охарактеризуйте перебіг гострого гастриту у ППВ  та можливі ускладнення.

11. Які форми хронічного гастриту переважають у ППВ?

12. Дайте характеристику виразковій хворобі, що перебігає  у ППВ.

13. Назвіть причини та наслідки  «старечої» виразки.

14. Назвіть особливості лікування виразкової хвороби у ППВ.

15. Назвіть найчастіші ускладнення виразкової хвороби у ППВ.

16. Особливості перебігу ЖКХ у ППВ.

17. Причини розвитку ішемічної хвороби кишок.

 

Література:

В.С. Тарасюк, Г.Б. Кучанська. Медсестринство в геронтології , геріатрії і паліативній медицині: підручник – К.: всв «Медттцина», 2013. – стор.172 – 204,  262 – 295.