Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 4 –В Л/С Дата 27.10.20 Тема № 9 Практичне заняття “Гострий і хронічний лейкоз ”

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	4 –В Л/С
Дата	27.10.20
Тема № 9 Практичне заняття	“Гострий   і хронічний лейкоз ”

 

 

 

 

 

Фахові компетентності:

-здатність

-проводити  опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями крові. Визначення клінічних симптомів і синдромів, які характеризують захворювання.

-ознайомитись з даними лабораторних досліджень, їх аналіз.

-проводити догляд за пацієнтами, ознайомитись  з основними групами лікарських засобів.

-вміти  заповнити  медичну документацію.

-виписувати  рецепти.

-виконувати  призначення лікаря.

-проводити  диспансерне спостереження за пацієнтами.

-надавати невідкладну допомогу пацієнтам з гострою кровотечею.

-демонструвати  практичні навички:

¾   опитування та фізикальне обстеження пацієнтів;

¾   підготовка пацієнта та інструментарію до стернальної пункції;

¾   невідкладна допомога в разі геморагічного синдрому;

¾   проведення внутрішньовенних, внутрішньом’язових, підшкірних ін’єкцій;

¾   догляд за пацієнтами на гострий лейкоз

¾   проведення опитування та фізикального обстеження.

 

Контроль вхідного рівня знань:

 

1.Дати  визначення лейкозу

2. На які 2 групи поділяються пухлини крові

3. При гострому лейкозі субстратом пухлини є:

4. Які клітини при хронічному лейкозі утворюють пухлину?

5. Хронічні лейкемії поділяються на 2 групи, назвіть їх:

 

 

 

 

Основний етап :

Формування професійних вмінь і навичок

Конкретні  цілі:знати:

                     визначення захворювання, класифікацію, етіологію, патогенез, патологічну анатомію, клініку, особливості перебігу у людей похилого віку, лабораторне, інструментальне і функціональне дослідження, диспансерне спостереження пацієнтів, профілактику      захворювань, принципи лікування і догляду за пацієнтами, показання до стаціонарного і амбулаторного  лікування. 

                     

Вміти :

проводити  опитування  пацієнта, деталізацію скарг пацієнтів, фізікальне обстеження пацієнтів, визначати основні синдроми, встановлювати  діагноз, призначати додаткові          методи  обстеження, комплексне лікування  та догляд  за пацієнтами , заповнювати       медичну  документацію та  виписувати  рецепти.

 

I I  Удосконалення  практичних навичок:

 

1.     Провести обстеження пацієнта з патологією кровотворної системи.

2.     Продемонструвати техніку  В/М ін’єкції

3.     3.Підготовка пацієнта  та інструментарію до стернальної пункції.

 Схема обстеження пацієнта з патологією кровотворення

 

1.Зібрати скарги:

¨ Кровотеча та крововиливи-причини,місця їх виникнення (шкіра,слизові оболонки тощо).

¨ Біль у кістках,особливо в груднині.

¨ Біль у горлі.

¨ Тяжкість у лівому,правому підребер‘ї.

¨ Підвищення температури тіла,її цифри,тривалість.

¨ Свербіж шкіри-в яких місцях,чи не посилюється під час приймання ванни або душу.

¨ Загальна слабкість,стомлюваність,запаморочення.

¨ Скарги з приводу порушення функціонування інших систем.

2.Зібрати анамнез захворювання:

¨ Початок захворювання.

¨ Скарги на початку захворювання.

¨ Чи звертався по медичну допомогу.

¨ Проведені діагностичні дослідження,їхні результати, особливо результати дослідження периферійної крові.

¨ Установлений діагноз.

¨ Проведене лікування(стаціонарне,амбулаторне),його ефективність.

¨ Якщо це захворювання хронічне,з’ясувати,чи часто виникали загострення,чи звертався пацієнт повторно по медичну допомогу.

¨ Чи перебував на диспансерному обліку.

¨ Чи отримував профілактичне лікування.

¨ Коли почалося останнє загострення.

 

3.Зібрати анамнез життя:

¨ Характер харчування.

¨ Хронічні захворювання внутрішніх органів,особливо травного каналу,нирок.

¨ У жінок-початок менструації,кількість вагітностей,пологів,їх перебіг,наявність фіброміоми матки.

¨ Тривале вживання нестероїдних протизапальних, сульфаніламідних препаратів,антибіотиків,цитостатиків.

¨ Професійні шкідливості(контакт із солями ртуті, сполуками свинцю,фосфору,арсену,бензином).

¨ Спадковість.

¨ Участь у ліквідації аварії на ЧАЕС.

¨ Вірусний гепатит,тифи,малярія,туберкульоз.

¨ Алергологічний анамнез.

4.Оглянути пацієнта:

¨ Загальний стан.

¨ Свідомість.

¨ Шкіра та слизові(колір,вологість,висипка,крововиливи).

¨ Язик(атрофія сосочків язика,” лакований язик ”).

¨ Тріщини у кутиках рота.

¨ Запалення ясен.

¨ Збільшення мигдаликів.

¨ Коритоподібні нігті,поперечні лінії на нігтях.

¨ Ламкість волосся.

¨ Збільшення лімфатичних вузлів(шийних,надключичних, пахвових).

¨ Суглоби(збільшені у розмірах,деформація).

5.Провести пальпацію:

¨ Лімфатичні вузли:

● Передньошийні, задньошийні,підщелепні,надключичні,  підключичні,пахвові та пахвинні;

● Визначити величину,консистенцію,рухомість,колір шкіри над ними,болючість.

¨ Селезінка:

● Визначають розміри,болючість,консистенцію,щільність, форму,рухомість.

¨ Печінка:

● Визначають розмір,болючість,консистенцію,щільність, форму.

6.План обстеження:

¨ Загальний аналіз крові

¨ Гематокрит

¨ Визначення часу кровотечі

¨ Визначення часу зсідання крові

¨ Осмотична резистентність еритроцитів

¨ Коагулограма

¨ Визначення обміну заліза

¨ Стернальна пункція

¨ Сканування селезінки

¨ УЗД селезінки,печінки

         Комп’ютерна томографія

 Внутрішньом’язова ін’єкція.

 

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
6. Провести гігієнічну антисептику рук.Одягнути маску і чисті рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін’єкції. Набрати ліки	Забезпечується виконання процедури
8. Запитати пацієнта про самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
9. Запропонувати пацієнту лягти на живіт або на бік (при необхідності допомогти)	Забезпечується зручність виконання процедури
10. Визначити місце ін’єкції: - верхньо-зовнішній квадрант сідниці; - передньо-зовнішня поверхня верхньої третини стегна; - передньо-зовнішня поверхня плеча	Забезпечується правильність виконання процедури
11. Оглянути можливе місце ін’єкції, обережно його пропальпувати	Забезпечується попередження ускладнень
12. Обробити місце ін’єкції двома стерильними   ватними кульками, змоченими у 70% етиловому спирті або спиртовому антисептику  (мале –до4см та велике –до 10см ін’єкційне поле).	Забезпечується інфекційна безпека
15. Видалити із шприца пухирці повітря	Забезпечується попередження ускладнення
16. Тримати приготовлений шприц голкою донизу, розтягнути шкіру на місці ін’єкції. Швидким рухом ввести голку перпендикулярно до поверхні шкіри на 2/3 її довжини (при виконанні ін’єкції у верхньо-зовнішній квадрат сідниці)	Забезпечується правильне виконання процедури
17. Підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини (у циліндрі шприца не повинно бути крові)	Забезпечується попередження ускладнення
18. Повільно ввести ліки, натискуючи на поршень шприца	Забезпечується уникнення неприємних відчуттів
19. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену в спирті, до місця ін’єкції і швидким рухом вийняти голку, промасажувати місце ін’єкції	Забезпечується інфекційна безпека. Зменшуються больові відчуття. Покращується розподіл ліків
20. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
21. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення та матеріали	Забезпечується інфекційна безпека
22. Зняти рукавички, маску та покласти їх у ємність для дезінфекції. Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
23. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

 

 

 Попередження ризику розвитку пролежнів

 

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів  (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці)	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
2.Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): -       8.00-10.00 – положення Фаулера; -       10.00-12.00 – положення на лівому боці; -       12.00-14.00 – положення на правому боці; -       14.00-16.00 – положення Фаулера; -       16.00-18.00 – положення Сімса; -       18.00-20.00 – положення Фаулера; -       20.00-22.00 – положення на правому боці; -       22.0024.00 – положення на лівому боці; -       0.00-2.00 – положення Сімса; -       2.00-4.00 – положення на правому боці; -       4.00-6.00 – положення на лівому боці; -       6.00-8.00 – положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; протокол з повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3., 2.1.4.)	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг
3.     3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________	Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг
4.Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.)	Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів
5.Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
6.Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу)	Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету
7.Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: -       з 9.00 до 13.00 – 700 мл; -       з 13.00 до 18.00 – 500 мл; -       з 18.00 до 22.00 – 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта	Попереджається зневоднення та пересихання шкіри
8.Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци	Зменшується тиск на шкіру
9.У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою	Зменшується подразнення шкіри та її вологість
10.Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
11. У разі посилення болю – консультація лікаря.	Попередження

 

 

Пункція кісткового мозку (стернальна пункція)-

 Найбільш простий і доступний спосіб отримання кісткового мозку з грудини, який застосовується до теперішнього часу, був запропонований в 1927 p. M. I. Аринкіним. Пункція кісткового мозку проводиться спеціальними голками Кассирського та їх модифікаціями Останнім часом для запобігання зараження пацієнта трансмісивними інфекціями використовують стерильні одноразові голки для стер-нальної пункції

 Кістковий мозок отримують за допомогою аспіраційної біопсії в області тіла грудини на рівні третього-четвертого міжребер'я або в області рукоятки грудини, а також гребеня або бугристости клубової кістки. Місце проколу обробляється йодом або іншим антисептиком. Проводиться місцева анестезія 1-2% розчином новокаїну пошарове: шкіра-підшкірна клітковина-окістя.

 Пункція кісткового мозку проводиться лікарем у стерильній операційній при дотриманні правил асептики. Голку вводять строго перпендикулярно поверхні грудини в кістко-вомозковий канал; щиток голки встановлюють на відстані 0,8-2 см від грудини в залежності від конституції пацієнта. Після вилучення мандрена з голки на неї насаджується 10-20-мілілітровий шприц і проводиться аспірація кісткового мозку, після чого голку витягують і обробляють місце проколу антисептиком. Кількість аспірованої суспензії клітин залежить від обсягу та характеру передбачуваних досліджень. Для цілей морфологічної діагностики достатньо 0,1-0,2 мл, щоб уникнути домішок крові, однак для проведення цитогенетичних, культуральних, імунологічних, цитохімічних та інших досліджень потрібно кілька мілілітрів кісткового мозку. Кістковий мозок зі шприца поміщають на предметне скло і частину матеріалу негайно вносять у пробірки для подальших досліджень. Відразу після цього на предметних скельцях кутом шліфувального скла роблять тонкі мазки для оцінки клітинного складу кісткового мозку. Щоб уникнути зсідання кісткового мозку всі перелічені процедури робляться дуже швидко.

Основна частина клітин, що отримуються при стерналь-ній пункції, — це клітини кровотворної тканини. У незначній кількості є також клітини ретикулярної строми. У таблиці 1 представлений клітинний склад кісткового мозку в нормі.

Клітинний стан кісткового мозку в нормі 

Індекс дозрівання нейтрофілів — 0,6-0,8

Індекс дозрівання еритробластів — 0,8-0,9

 

Заповніть щоденники

         1). Яка етіологія і патогенез лейкозу.

         2). Охарактеризувати  основні клінічні синдроми при гострому лейкозі (синдром пухлинної інтоксикації, синдром  органної лейкемічної проліферації, анемічний синдром, геморагічний синдром, виразково-некротичний синдром, синдром лейкозного менінгоенцефаліту, нейролейкоз. Гепатолієнальний синдром.)

         3). Перелічити зміни в клінічному аналізу крові при гострому лейкозі.

         4). Назвати основні лікувальні препарати для лікування гострого лейкозу і заповнити таблицю.

№ з/п	Назва препарату	Протипоказання	Шляхи введення	Побічні дії

 

         5). Заповнити таблицю: Скласти диференціально-діагностичні критерії  хронічного лейкозу:  - хронічний мієлолейкоз   і хронічний лімфолейкоз

 

№ з/п		Хронічний мієлолейкоз	Хронічний лімфолейкоз
1	Основні симптоми
2	Зміни в клінічному аналізу крові
3	Лікування

 

         6). Назвати профілактичні заходи при лейкозах.

 

Список літератури:

І.Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.

2.Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими, 2003.

3.Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у модулях. — К.: Медицина, 2008.

ІІ.ДОПОМІЖНА:

3.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.