Викладач Шарій В.М. Предмет Основи медсестринства Група 2 А с/с Дата 25.11.2020р. Тема № 7 Спостереження за пацієнтами. Оцінювання функціонального стану пацієнта

 

Комунальний заклад «Лисичанський медичний коледж»

Циклова комісія Основ медсестринства

 

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Основи медсестринства
Група	2 А с/с
Дата	25.11.2020р.
Тема № 7	Спостереження за пацієнтами. Оцінювання функціонального стану пацієнта

 

            Тема: «Спостереження за пацієнтами. Оцінювання функціонального стану пацієнта»

           

 АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

            До обов’язків медичної сестри входять  спостереження за станом хворих(оцінювання свідомості, положення в ліжку, стану шкірних покривів і видимих слизових оболонок), оцінювання ефективності самостійного дихання, його частоти, визначення частоти дихання,  пульсу, проведення термометрії,участь у моніторному спостереженні, проведення інфузійної терапії згідно з призначенням лікаря, виконання ін’єкцій., контроль за балансом рідини, підтримання прохідності дихальних шляхів,катетеризація сечового міхура, проведення клізм.

            Медична сестра не тільки виконує лікарські призначення, а й здійснює постійне спостереження за пацієнтами, оцінює їх стан. Вона повинна мати досвід діагностики гострих станів, ускладнень,що загрожують життю, вміти негайно почати лікування.

             ЦІЛІ ЛЕКЦІЇ:

а) навчальні знати клінічні симптоми при захворюваннях органів дихання, кровообігу, органів травлення, сечовидільної системи: особливості догляду за хворими; надання невідкладної допомоги.

б). виховні: виховувати почуття відповідальності за життя хворого,  та за виконання своїх обов’язків; чуйне ставлення до пацієнта.

 

           

             ЗМІСТ МАТЕРІАЛУ

План

1.      Клінічні симптоми захворювань органів дихання.

2.      Спостереження і догляд за пацієнтами під час задишки, кашлю, кровохарканні, легеневій кровотечі.

3.      Пульс, його властивості, характеристики пульсу.

4.      Артеріальний тиск крові, його значення.

5.      Клінічні симптоми захворювань кровообігу.

6.      Спостереження і догляд за хворими з порушеннями функції органів кровообігу.

7.      Спостереження і догляд за хворими з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту.

8.      Спостереження і догляд за хворими з порушеннями функцій нирок і сечових шляхів.

Задоволення потребі пацієнтів у підтриманні нормального дихання.

            Основна функція органів дихання забезпечення організму киснем, необхідний для нормальної життєдіяльності всіх органів і тканин і виведення речовин, що утворилися в процесі життєдіяльності вуглекислого газу та води. В легенях постійно відбувається газообмін, внаслідок чого кров насичується киснем і звільняється від вуглекислоти. Частота, глибина і ритм дихання регулюються дихальним центром та корою мозку.

            У дорослої людини в спокої частота дихання коливається від 16 до 20 дихань за 1 хв.

            Вдих у два рази коротший від видиху. Одне дихання відповідає чотирьом пульсовим хвилям. Частота дихання залежить від фізичного стану людини, віку, та тренованості людини. Чим молодша людина тим більша частота її дихання.

Виділяють грудний, черевний та змішаний типи дихання.

            У здорової  людини дихання ритмічне. При патологічних станах внаслідок порушення функції дихального центру, порушується ритм дихання, змінюється глибина і частота дихання.

Головні симптоми при захворюваннях органів дихання

- Задишка, ядуха, астма

- кашель

- біль в грудній клітці

- кровохаркання

- патологічні типи дихання: Чейна – Стокса, Біота, Куссмауля

Задишка

            Фізіологічна, патологічна (інспіраторна, експіраторна,змішана).

            Інспіраторна задишка:затруднене дихання, виникає при спазмі голосових зв'язок, пухлинах гортані, сторонніх тілах, запальних процесах гортані та трахеї. Дихання сповільнене, вдих утруднений, шумний зі свистом та хрипінням. Це так зване стридорозне дихання.

            Експіраторна задишка: затруднений видих, виникає при бронхіальній астмі та обструктивних захворювань органів дихання. Вдих коротких, видих довгий. Дихання свистяче.

            Змішана задишка: виникає при пневмонії, туберкульозі легень, плевриті.

            Ядуха – це різко виражена задишка.

            Астма – це задишка, яка виникає у вигляді нападу.

Патологічні типи дихання

            Дихання Чейна-Стокса: хвилеподібне збільшення амплітуди дихання з наявністю пауз між ними до 45-50 сек. Погане прогностичне значення.

            Дихання Біота: рівномірно глибоке дихання з виникненням пауз до 30 сек. – агонуюче дихання.

            Дихання Куссмауля: сповільнене глибоке дихання зі звучним вдихом і посиленим видихом, виникає при коматозних станах.

Кашель

            Це захисний рефлекторний акт, забезпечує виведення харкотиння, сторонніх тіл з дихальних шляхів.

            Сухий кашель: застосовують лужні інгаляції, гаряче пиття, банки, гірчичники на  грудну клітку і гірчичні ванни для кінцівок, протикашльові засоби за призначенням лікаря.

            Вологий кашель: застосовують відхаркуючи засоби, дренажне положення.

Кровохаркання

            Виділення мокротиння з домішками крові (іржаве, у вигляді малинового желе, домішки свіжої крові)

            Виділення крові під час кашлю непереривною струєю – це легенева кровотеча. Вона виникає при злоякісних пухлинах, гангрені, інфаркті легенів, туберкульозі, бронхоектатичній хворобі, травмах легенів, мі тральних вадах серцях.

Характерні ознаки легеневої кровотечі

1.      Виділяється кров під час кашлю.

2.      Кров яскраво-червона, піниста.

3.      Має лужну реакцію.

4.      Не утворює згустків.

5.      Кровотеча не викликає колапс чи шок, а загроза для життя виникає від дихальної недостатності, внаслідок попадання крові в дихальні шляхи.

Невідкладна допомога

1.      Надати напівсидячи положення з нахиленням в сторону ураженої легені.

2.      Призначити повний спокій.

3.      До грудної клітки на уражену сторону прикласти міхур з льодом.

4.      При вираженому кашлі застосувати протикашльові засоби.

5.      Підготувати лікарські препарати для зупинки кровотечі: 5% розчин амінокапронової кислоти, розчинидицинону, вікасолу та кальцію хлориду.

6.      Годувати пацієнта рідкою, прохолодною їжею.

 

Невідкладна допомога при задишці, астмі

1.    Надати пацієнтові сидяче положення з зафіксованим  плечовим поясом.

2.    Звільнити пацієнта від стискаючого одягу.

3.    Дати подихати інгалятором.

4.    Навчити правильно дихати.

5.    Доступ свіжого повітря та інгаляцію кисню.

6.    Викликати лікаря.

Біль у грудній клітці

1.      Надати хворому вигідне положення(покласти хворого або нахилити в сторону болю).

2.      Протикашльові засоби, якщо біль пов'язаний з кашлем.

3.      Гірчичники на грудну клітку.

4.      За призначенням лікаря ввести внутрішньом’язово розчин анальгіну 50% 2 мл з 1% розчином 1 мл димедролу.

Клінічні симптоми захворювань органі кровообігу

            Захворювання серцево-судинної системи зустрічаються дуже часто. У молодих людей – це ревматизм, а у людей старшого віку – гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця. В діагностиці цих захворювань велике значення мають визначення пульсу, АТ.

 

            Пульс – це повштовхоподібні коливання стінок артерії внаслідок руху крові і зміни тиску в судинах при кожному скороченні серця.

-          Характер пульсу залежить від діяльності серця і стану артерій.

-          Пульс змінюється: при фізичному навантаженні, психологічному збудженні, коливаннях  навколишньої температури, при дії введенних в організм лікарських речовин, алкоголю та інше.

1.       Місця визначення пульсу:

            Пульс досліджують методом промацування на артеріях, які розміщенні поверхнево.

-          Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (на долонній поверхні передпліччя біля основи великого пальця).

-          На сонній артерії яка розташована на шиї – по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібногом’яза, приблизно на йогосередені.

-          На скроневій артерії пульс досліджують на рівні брів, відступивши від зовнішнього кута ока на 1 – 1,5 пальця в бік вуха.

-          На стегновій  артерії пульс визначають нижче від пахвинної складки, приблизно на її середині.

-          На ліктьовій артерії визначають пульс на 1 см медіальніше від ямки ліктьового згину.

-          На тильній артерії стопи пульс досліджують  у проксимальній частині першого міжпленевого простору.

2.      Характеристика властивостей пульсу:

            За характеристикою пульсу можна визначити стан серцево-судинної системи і загальний стан пацієнта.

-          Частота пульсу – це кількість пульсових коливань (хвиль) за 1 хв. У здорової людини частота пульсу становить 60 – 80 за 1 хв і відповідає кількості серцевих скорочень.

            Частота пульсу понад 80 за 1 хв називається – тахікардією.

            Частота пульсу менше 60 за 1 хв називається  - брадикардією.

            У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від таких чинників:

-          віку фізичного навантаження;

-          фізіологічного стану, статті, психологічного стану, підвищення температури тіла (на 1С 8 – 10 пульсових хвиль).

 

     Частоту пульсу визначають: підрахунок проводять за 30 сек і одержане число множать на 2. Якщо пульс аритмічний, чи спостерігається тахікардію чи брадікардія пульс підраховують протягом 1 хвилини.

     Наповнення пульсу: ступінь наповнення кров’ю артеріїпід час систолисерця і залежитьвідкількостікрові, яку викидаєсерце в судинупід час свогоскорочення.

При задовільному наповненні відчуваються під пальцями високі пульсові хвилі, при поганому наповненні – малі пульсові хвилі.

Частий ледве відчутний пульс називають ниткоподібним.

     Напруження пульсу: ступінь опору артерії натиску пальців. Його визначають силою з якою  необхідно  притиснути стінку артерії, щоб припинити пульсацію.

Напруження залежить від тиску крові в артерії, зумовленого діяльністю серця і тонусом судинної стінки.

При високому артеріальному тиску – судину стиснути важко – такий пульс називають твердим або напруженим.

При нзачному зниженні артеріального тиску ( при колапсі) – слабке стиснення артерії призводить до того, що пульс зникає – такий пульс називають м’яким.

Ритм – інтервали між пульсовими хвилями однакові – пульс ритмічний.

Якщо інтервали між пульсовими хвилями різні – це аритмія.

 

Види аритмії:

1) екстросистолічна– між двома черговими скороченнями серця виникає додаткова систола (екстрасистола). Пауза що настає за екстрасистолою називається компенсаторною паузою і є значно довшою від звичайної;

2) миготлива аритмія – відсутня закономірність ритму і наповнення пульсу (інтервали між пульсовими хвилями різні, наповнення пульсових хвиль різне).

Для миготливої аритмії  характерний дефіцит пульсу(різниця між частотою серцевих скорочень і частотою пульсових хвиль).

Якщо серцеве скорочення слабке і в аорту виштовхується мала кількість крові то така пульсова хвиля не досягає  периферійних  артерій.

Дефіцит пульсу визначають дві особи, одна вислуховує серце і підраховує частоту серцевих скорочень, друга особа  підраховує частоту пульсу.

Різниця цих показників і є дефіцит пульсу.

 

            Артеріальний тиск – це тиск крові на стінки судин. Цей показник відображає силу скорочення серця, прилив крові в артеріальну систему, опір і еластичність периферичних судин.

            Систолічний тиск – виникає в момент систоли серця, коли пульсова хвиля досягає найвищого рівня.

            Діастолічний тиск – виникає в кінці діастоли серця під час спадання пульсової хвилі.

            Пульсовий тиск – це різниця між величинами систолічного та діастолічного тиску.

            Вимірювання АТ проводять у визначенні години, краще ранком. Вимірюють АТ за методом Короткова.

            При зниженому АТ поступово нагнітають тиск в манжетці і реєструють перші тони – це діастолічний тиск, момент зникнення тонів – це систолічний тиск.

            У нормі АТ коливається від 100-139 мм.рт.ст. (систолічний тиск), 60-89 мм.рт.ст. (діастолічний тиск)

            Стандартна манжетка 12-14 см (окружність плеча 25-30 см)

            У пацієнта з ожирінням показник АТ буде завищений при вимірюванні тиску стандартною манжеткою. А у худого пацієнта показник АТ буде занижений.

            Якщо манжетка вузька, то АТ буде завищений. А якщо широка, то показник АТ буде занижений.

Симптоми захворювань органів кровообігу

1.      Біль в ділянці серця

2.      Головний біль

3.      Задишка (серцева астма)

4.      Втрата свідомості (запаморочення)

5.      Колапс

            Біль в ділянці серця носить приступоподібний характер, локалізується за грудниною, віддає в ліву руку, лопатку, плече, шию, швидко зникає від застосування нітрогліцирину.

Невідкладна допомога:

1.      Забезпечити повний спокій хворому.

2.      Застосувати під язик нітрогліцерин, валідол.

3.      Поставити на ділянку серця гірчичники.

4.      Викликати лікаря.

            Головний біль – пульсуючий, давлячий, локалізується в ділянці потилиці, супроводжується шумом в голові, миготінням мушок перед очима, нудотою, блюванням. Є ведучим симптомом при гіпертонічному кризі.

Невідкладна допомога:

1.      Викликати лікаря.

2.      Надати положення в ліжку з при піднятим плечо-головним кінцем.

3.      Виміряти АТ.

4.      Поставити гірчичники на потиличну ділянку шиї та м’язи гомілок (литкові).

5.      Гарячі нижні ванни та холодний компрес до голови.

            Задишка (серцева астма) – характеризується раптовим виникненням частого дихання 30-50 за хвилину. Дихання клекочучи з виділенням червоної піні з рота та носа.

Невідкладна допомога:

1.      Викликати лікаря.

2.      Надати сидяче положення з опущеними ногами.

3.      Нітрогліцерин під язик.

4.      Виміряти пульс, АТ.

5.      Інгаляції кисню через спирт, інгаляції антифомсилану.

6.      Венозні джгути на стегна пацієнта.

            Запаморочення (зомління) – це короткочасна втрата свідомості, внаслідок психоемоційної дії, перевтомлення, сильних больових подразників, хвилювання. Хворий відчуває спочатку головокружіння, нудоту, потемніння в очах і втрачає свідомість. Хворий блідий, покритий холодним потом, кінцівки холодні.

Невідкладна допомога:

1.      Викликати лікаря.

2.      Надати пацієнту горизонтальне положення з опущеним головним кінцем, або піднятим ніжним кінцем ліжка.

3.      Звільнити від стискаючого одягу.

4.      Забезпечити доступ свіжого повітря.

5.      Піднести до носу вату змочену нашатирним спиртом.

6.      Плеснути холодною водою на обличчя хворого або поплескати його по щоках.

7.      Через 40-50 сек. Свідомість повинна відновитись.

 

            Колапс – це різке зниження АТ, внаслідок травм інфаркту міокарда, критичному зниженні температури тіла, болючих маніпуляціях. Виникає раптово, супроводжується головокружінням, шумом у вухах, «пеленою» перед очима, похолоданням кінцівок, зниженням зору. Хворі у свідомості, загальмовані, шкіра бліда, волога.

Невідкладна допомога:

1.      Викликати лікаря.

2.      Забезпечити спокій.

3.      Горизонтальне положення в ліжку.

4.      Зігріти пацієнта (грілки до кінцівок).

5.      Доступ свіжого повітря.

6.      Виміряти АТ, визначити пульс.

7.      Підготувати лікарські засоби для підвищення АТ (сульфокамфокаїн, кордіамін, кофеїн)

            Клінічні симптоми при порушенні функцій органів травлення догляд за хворими

            Спостереження під час блювання. Промивання шлунка. Газовідвідна трубка. Клізми.

Порушення функціональної діяльності органів травлення виникають при захворюваннях травного тракту, гепатобіліарної системи, підшлункової залози.

            Симптоми функціональних порушень органів травлення – біль у різних ділянках живота, відрижка, печія, гикавка, порушення апетиту, нудота, блювання, здуття живота, закрепи, проноси, гостра шлункова і кишкова кровотеча.

            Біль у животі – найчастіша ознака захворювань органів черевної порожнини. Причини і характер його можуть бути різними. Біль у животі може бути постійним, нападоподібним, сезонним . Біль може бути пов'язаний зі споживанням їжі (голодний, нічний, через якийсь час після їди, зменшується після їди). Нападоподібний біль у животі називається колькою. Біль може бути різної інтенсивності, аж до нестерпного.

            Біль у животі – це симптом захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, кишок, селезінки, захворювання та ушкодження очеревини, а також гостра хірургічна патологія (гострий апендицит, кишкова непрохідність, перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий холецистит тощо).

            Локалізація болю в животі.

Біль може локалізуватись в нижній частині живота: у чоловіків – патологія сечової системи; у жінки – захворювання сечової системи, вагітність, болючі менструації, запалення внутрішніх статевих органів.

Якщо біль почався в попереку і перемістився в пахвинну ділянку – можлива патологія сечової системи, сечокам’яна хвороба.

Біль поширюється в ділянку правого підребер’я  - можлива патологія печінки або жовчного міхура.

Біль локалізується в центрі верхньої частини живота – можливо це серцевий біль (поширюється вгору по грудній клітці і навіть у руку).

Біль локалізується на рівні підребер’я – можливо порушення травлення у шлунку( гастрит) або дванадцятипалій кишці.

Біль локалізується нижче пупка – можливий закреп або пронос, якщо поява болю пов’язана з дефекацією; у жінок можливе порушення функції статевих органів або вагітність;

напади  болю внизу живота, що припиняється після відходження газів і після дефекації, можуть бути пов’язані з порушенням травлення в кишках;

раптовий біль і здуття живота ( відходження газів не полегшує стан) можуть бути пов’язані з непрохідністю кишок; необхідна термінова допомога лікаря.

За появи болю в животі негайно викликати лікаря. До його приходу хворого вкладають у ліжко. Спостерігають за його станом, положенням у ліжку. Ні в якому разі не можна прикладати хворому грілку при болю нез’ясованого походження, бо в осіб із захворюваннями шлунка і кишок можливі різні ускладнення (кровотечі, перфорації або загострення запального процесу в очеревині).

Також не можна ставити клізми і давати ліки (навіть знеболювальні і проносні).

Треба пам’ятати, що при гострих запальних процесах у черевній порожнині показане застосування холоду (міхур з льодом або холодною водою).

В домашніх умовах_- сильний біль у животі, що не припиняється, вимагає термінового медичного втручання в таких випадках:

*якщо він триває понад 4 години;

* якщо він супроводжується блюванням, яке не приносить полегшення;

*якщо при цьому живіт роздутий і болючий;

*якщо біль супроводжується загальною слабкістю, блідістю, сонливістю або сплутаністю свідомості.

Запобігання: до встановлення причин болю в животі, чекаючи на медичну допомогу, не можна:

*застосовувати грілки на живіт;

*давати хворим проносні засоби або ставити клізми; при багатьох гострих захворюваннях органів черевної порожнини, що вимагають невідкладної хірургічної допомоги ( апендицит, холецистит), зазначені процедури без показань можуть погіршити стан і призвести до розвитку різних ускладнень;

*споживати їжу, спиртні напої;

*застосовувати знеболювальні препарати, промивати шлунок.

            Рекомендації при спостеріганні за пацієнтом із болем у животі:

-                     Зручно вкласти пацієнта, забезпечити йому спокій;

-                     Негайно транспортувати в хірургічне відділення;

-                     На живіт покласти міхур з льодом.

-                      

            Симптоми порушень, пов’язаних зі споживанням їжі й води

 

            Апетит – зниження апетиту спостерігається при порушенні секреторної функції залоз травного тракту.

            Втрата апетиту ( анорексія нервового походження) – це психологічний розлад, при якому людина відмовляється від їжі через страх погладшати. Без належного лікування стан може загрожувати життю.

            Підвищений апетит – може бути пов'язаний із нервовими стресами, вагітністю, застосуванням деяких лікарських препаратів, змінами ендокринної системи.

            Спрага –є показником дефіциту води в організмі. Вона може виникнути і в разі затримки води в організмі (серцеві набряки і ниркові, порушення функціонування залоз внутрішньої секреції). Різко виражена спрага спостерігається в осіб, які працюють в умовах високої температури навколишнього середовища у зв’язку з рясним потовиділенням, що призводить до зменшення в організмі запасів води і мінеральних солей.  Спрага з’являється при цукровому діабеті і нецукровому діабеті. При догляді за хворим спрагу усувають шляхом зрошування слизової оболонки губ і порожнини рота, у деяких випадках дають пополоскати рот, після чого хворий випльовує воду.

 

            Порушення травлення в шлунку.

            Печія  - це відчуття печіння в ділянці стравоходу або надчерев’я (епігастрія), яке виникає внаслідок потрапляння кислого вмісту шлунка в стравохід. Для усунення печії рекомендують не вживати грубу, гарячу, дуже кислу, солону, солодку, жирну їжу. Їсти треба малими порціями. Нейтралізують соляну кислоту молоко, вершки, свіжий кефір, ряжанка. Рекомендують вживати лужну мінеральну воду, олію (по 1-2 столові ложки маслинової або кукурудзяної олії за 1- 1,5 години до їди), які знижують кислото утворення та сприятливо діють на слизову оболонку стравоходу.

            Гикавка – це судомне скорочення діафрагми, яке супроводжується раптовим сильним вдихом із характерним звуком. Це рефлекторний акт, залежить від проведення ритмічних імпульсів у рухових волокнах діафрагмального нерва. Короткочасна гикавка виникає у відповідь на швидке наповнення шлунку, особливо сухою їжею. Триваліша гикавка супроводжує захворювання жовчного міхура, стани після хірургічного втручання  в черевній порожнині, непрохідність кишок, неврози, порушення мозкового кровообігу.

Надаючи допомогу, пацієнта необхідно заспокоїти, надати зручного положення, розстібнути одяг, що стискає грудну клітку, забезпечити доступ свіжого повітря, дати пацієнтові кілька ковтків води, а також – подразнити деякі рефлексогенні зони шляхом: надавлювання  на очні яблука, а також між ніжками грудинно – ключично – соскоподібного м’яза; застосування прийому Вальсальви – сильне натужування на висоті максимального вдиху із затиснутим носом і закритим ротом. При тривалій гикавці рекомендують усередину настойку валеріани 1-2 столові ложки або 0,5% розчин новокаїну.

            Відрижка  - це раптове видалення повітря або газів шлункового вмісту зі стравоходу або шлунку в ротову порожнину. У здорової людини відрижка може виникнути  в разі переповнення шлунка їжею. При захворюваннях шлунка відрижка може бути кислою, смердючою, гнилісний запах при відрижці ( відрижка «тухлим яйцем») спостерігається внаслідок затримки евакуації вмісту шлунка внаслідок порушення прохідності воротаря або різкого опущення шлунка. Відрижка – це не захворювання , а симптом слід лікувати основне захворювання. Пацієнту рекомендують обмежувати об’єм їжі спожитої одноразово, після їди не лягати, а походити, не їсти перед сном, пити розчини натрію гідрокарбонату, магнію сульфату, мінеральну воду (боржом).

            Нудота  - неприємне відчуття у верхній частині живота, відчуття важкості, що супроводжується зблідненням пацієнта, посиленим потовиділенням. Серцебиттям, слиновиділенням і вповільненням дихальних рухів. Нудота часто передує блюванню.

            Рекомендації . якщо напади нудоти болючі, не можна вживати їжу, а треба пити маленькими частими ковтками звичайну переварену воду. Вкладіть пацієнта в ліжко, поки це відчуття не мине або поки блювання не полегшить його стан.

            Блювання – складний рефлекторний акт за участю м’язів шлунка, діафрагми, передньої черевної стінки, а також надгортанника і м’якого піднебіння, наслідком якого є виведення блювотних мас зі шлунка назовні через рот. Блювання може бути центрального походження (виникає при підвищенні внутрішньочерепного тиску – пухлини мозку, гіпертонічна хвороба, струс мозку тощо і не приносить полегшення) і периферичного ( настає після нудоти, слинотечі, у блювотних масах наявні залишки їжі з кислим запахом, приносить полегшення). У деяких випадках блювання виникає як захисний рефлекторний акт, спрямований на видалення із порожнини шлунка недоброякісної їжі, отруйних, токсичних речовин, кислого шлункового вмісту. Блювотні маси часто містять залишки неперетравленої їжі, мають кислий запах. Іноді визначається домішка жовчі.  У більшості випадків блюванню передує нудота. Блювання супроводжується загальною слабістю, блідістю, потовиділенням, брадикардією, зниженням артеріального тиску. Стан пацієнта в момент блювання незалежно від його причин тяжкий і завдання медичної сестри – надати йому допомогу.

            Запам’ятайте! Найтяжчим ускладненням блювання є аспірація шлункового вмісту, що може призвести до рефлекторної зупинки дихання.

            За появи блювання пацієнтові необхідно надати положення сидячи або лежачи ( на боці) у ліжку. З метою полегшення видалення зі шлунка блювотних мас, зокрема у тяжкохворих, необхідно їх голову розмістити дещо нижче тулуба.

            Перша допомога при блюванні.

Мета : профілактика потрапляння в дихальні шляхи блювотних мас, допомога при тяжкому нездужанні.

Підготовка: поясніть пацієнту суть процедури, яка, як правило, створює значні психологічні проблеми, якщо пацієнт притомний.

Оснащення: клейончастий фартух, серветка, таз, відро, вода для полоскання рота, лоток.

Положення пацієнта: сидячи, якщо пацієнт контролює свої дії.

·                    Заспокоїти пацієнта, посадити його, надіти на нього фартух або пов’зати серветку, поставити до ніг таз або відро.

·                    Притримувати при блюванні голову пацієнта, поклавши йому долоню на чоло.

·                    Після блювання дати пацієнту воду прополоскати рот, допомогти умитися, вимити руки, допомогти лягти.

·                    Віднести таз, за необхідності показати лікареві блювотні маси.

Положення пацієнта: лежачи на боці, якщо стан тяжкий ( пацієнт непритомний).

·                    Зафіксувати положення пацієнта на боці за допомогою подушок, за неможливості змінити положення пацієнта повернути його голову набік,щоб уникнути потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи; пацієнт постійно перебуває під контролем.

·                    Шию і груди пацієнта прикрити серветкою або клейонкою.

·                    Приставити до рота пацієнта ниркоподібний лоток.

·                    По закінченні блювання обробити порожнину рота водою або дезінфекційним розчином ( 2% борної кислоти, 2% розчином натрію гідрокарбонату, 0,01% розчином калію перманганату).

·                    Аби запобігти потраплянню блювотних мас у дихальні шляхи, особливо у тяжкохворих, необхідно регулярно після кожного блювання очищувати ротову порожнину за допомогою вологого ватно-марлевого тампона або грушоподібного балона. Якщо у хворого під час блювання виникають запаморочення, непритомність, йому дають понюхати нашатирний спирт. Для припинення блювання хворому пропонують м’ятні краплі, холодну воду підкислену лимонною кислотою, 0,5% розчин новокаїну, шматочки льоду.

·                    Віднести лоток, показати лікареві блювотні маси. Блювотні маси слід залишити в посудині до приходу лікаря. За призначенням частину їх відбирають у чисту банку і відправляють для лабораторно-діагностичних досліджень. Біля пацієнта із нестримним блюванням доцільно організувати індивідуальний пост.

Можливі ускладнення: з появою блювотних мас кольору кавової гущі або червоної крові ( ознаки кровотечі) негайно укладіть пацієнта, покладіть на верхню частину живота міхур з льодом, викличте лікаря.

Рекомендації: якщо блювання не викликає серйозних побоювань, скористайтесь такими порадами:

·                    Не давайте тверду їжу, доти, поки не минуть нудота і блювання.

·                    Давайте багато питва, навіть якщо не вдається пригнітити блювання.

·                    Не можна палити.

·                    Не приймати ліки.

·                    Викликати лікаря.

 

            Шлунково – кишкова кровотеча

            Перший  (латентний) період: проявляється загальними ознаками крововтрати: дзвенінням і шумом у вухах, запамороченням, загальною слабістю, холодним потом, блідістю шкірних покривів, мерехтінням «мушок» перед очима, частим диханням та серцебиттям, прискоренням пульсу, зниженням артеріального тиску, можливим болем у ділянці серця.

Другий  (явний) період характеризується появою блювання  з кровю або дьогтеподібних випорожнень

Невідкладна допомога:

·                    Пацієнтові створюють максимальний фізичний і психічний спокій, призначають суворий постільний режим, усувають психічні подразники.

·                    На живіт кладуть міхур із льодом або холодною водою.

·                    Забороняють пити воду.

·                    Дають подихати киснем через маску.

·                    Транспортують хворого на ношах. Піднімають ножний кінець нош для поліпшення кровопостачання мозку.

·                    Застосовувати тріаду чинників: холод, голод,спокій.

 

            Порушення функції кишок

            Дефекація - спорожнювання дистальних відділів товстої кишки. За нормальної функції кишок  дефекація відбувається 1 раз на добу, є умовно-рефлекторним актом і підкоряється волі людини. Порушення акту дефекації проявляються у вигляді закрепів, проносів і мимовільної дефекації.

            Закрепабо запор – тривала (понад 2 доби – 48 год) затримка виділення калу. Розрізняють: органічний закреп, функціональний, атонічні, спастичні, механічні, звичні закрепи.

            Органічний закреп – звуження кишки пухлиною, рубцями, спайками.

            Функціональний закреп– при вживанні легкозасвоюваної їжі, недостатньому руховому режимі, захворюваннях печінки, жовчного міхура, статевих органів. Виникає ослаблення кишкових м’язів і перистальтики, зниження тонусу кишок. Рекомендації щодо харчування: продукти зі значним вмістом клітковини (буряк, банани,чорнослив), а також водні витяжки із рослин з послаблю вальною дією: александрійський лист, інжир, ревінь.

            Атонічні закрепи– внаслідок малорухливого способу життя, споживання їжі з малою кількістю клітковини (каша, хліб).

            Спастичні закрепи – є наслідком тонічних скорочень колових м’язів, що приводить до припинення перистальтики у відповідному відділі кишок. Спастичні закрепи спричинює груба їжа, багата на клітковину, перезбудження нервової системи.

            Механічні закрепи – виникають при перегинах кишок, закупорці кишок гемороїдальними вузлами, пухлинами, каловими каменями. Механічні закрепи можуть призвести до часткової кишкової непрохідності.

            Звичні закрепи – з’являються при постійному пригніченні нормального рефлексу дефекації через поспіх, зайнятість, сором’язливість, у зв’язку із чим кишки звикають рідко спорожнюватись. При3-4 денному закрепі виникають нудота, почуття розпирання в черевній порожнині, неприємні почуття внизу живота, знижується апетит, з’являється неприємний запах із рота. При закрепах слід виробити щоденний рефлекс дефекації й усунути їх причину.

·                    При звичних закрепах призначають дієту, багату на рослинну клітковину;

·                    при спастичних закрепах застосовують препарати, що заспокоюють нервову систему;   хворим    , що перебувають на ліжковому режимі , рекомендують періодичні очисні клізми з водою кімнатної температури з додаванням 1 склянки настою ромашки, 5 10 г стружок дитячого мила або 20 г гліцерину.

·                    При малорухливому способі життя  слід займатися раціональною фізкультурою, привчатися до акту дефекації в певний час дня.

·                     Для очищення нижніх відділів кишок застосовують клізми: очисну, олійну, гіпертонічну, верхніх – сифонну.

            Пронос – виникає внаслідок посилення кишкової перистальтики і підвищення секреторної функції кишок. Спостерігається при запаленні слизової оболонки кишок (ентерит, ентероколіт), різного роду інтоксикаціях, явищах алергії до харчових продуктів, зниженні кислотності шлункового соку, порушенні нервової системи, поганому усмоктуванні поживних речовин і води, у зв’язку з чим не утворюються щільні калові маси. Кров і слиз у випорожненнях можуть указати на інфекційне захворювання. Хворого з проносом обов’язково має оглянути лікар, за потреби проводять лабораторний аналіз на наявність інфекційного захворювання.

            При проносах не інфекційного походження:

·                    Призначити дієту.

·                    Стежити за дотриманням пацієнтом дієти.

·                    Застосовувати рослинні препарати: відвар ромашки, кори дуба, граната.

·                    Консультація гастроентеролога.

·                    За призначенням лікаря проконтролювати приймання медикаментозних препаратів.

·                    ослабленим пацієнтам під час дефекації в ліжко подавати судно,краще гумове.

·                    Забезпечити пацієнта туалетним папером, а за необхідності – підмити.

·                    Вимити руки з милом, витерти рушником.

            При проносах нез’ясованої етіології:

·                    Негайно повідомити лікаря,тому що пронос може бути проявом інфекційного захворювання.

·                    Пацієнта ізолювати до з’ясування причин проносу.

·                    Калові маси обов’язково відправити в лабораторію для дослідження.

·                    Фіксувати частоту й характер випорожнень.

·                    У разі підтвердження діагнозу інфекційного захворювання організувати транспортування пацієнта в лікарню інфекційного профілю.

·                    Заповнити термінове повідомлення про інфекційне захворювання, негайно відправити його до санітарно- протиепідемічної станції.

            Допомога:

·                    Щоденно разом із пацієнтом проводити реєстрацію даних про його випорожнення: фіксувати їхні характер і частоту.

·                    Стежити за перистальтикою і метеоризмом.

·                    Рекомендувати пацієнтові пити якомога більше рідини.

·                    Рекомендувати дієту без клітковини (стіл №4).

·                    Порадити пацієнтові проводити ретельний догляд за промежиною для запобігання мацерації і тріщин.

 

            Метеоризм –це патологічне надмірне газоутворення в кишках, що спричинює різке відчуття здуття, розпирання живота  і виникає внаслідок: зловживання рослинною їжею (капуста, боби,горох),споживання чорного хліба, молока, картоплі, винограду; порушення рухової активності кишок через зниження тонусу їхніх стінок та непрохідність; зниження всмоктування газів стінками кишок при їх нормальному утворенні; аерофагії (надмірне заковтування повітря). Можливий істеричний метеоризм. Метеоризм виникає після операцій у черевній порожнині, при запальних захворювань кишок, при серцевій недостатності із цирозом печінки., при порушенні діяльності нервової системи.

            За появи в пацієнта метеоризму в їхньому раціоні обмежують: свіжий хліб,вироби з борошна, солодощі, пиво, квас, квасолю, картоплю. З вітрогонкою метою використовують активоване вугілля, карболен. Водну витяжку квіток ромашки або плодів кропу. За тривалої затримки газів у кишках застосовують газовідвідну трубку ( кишкова трубка Квінке). Можна використовувати шлунковий зонд дитячого розміру або товстий гумовий уретральний катетер (№ 18-24).газовідвідна трубка завдовжки 30-40 см . кінець з отвором 5-10 мм, який вводять у кишку, закруглений навколо центрального отвору, протилежний – зрізаний поперечним розрізом і розширений лійкоподібно. Газовідвідну трубку можна вводити протягом доби декілька разів через певні проміжки часу (1-2 год), але вона може перебувати в прямій кишці не більше 1-2 годин. Якщо в кишках скупчення щільних калових мас, перед уведенням газовідвідної трубки ставлять мікроклізму з гліцерином або ромашкою.

 

            Порушення функції відхідника – мимовільна дефекація виникає внаслідок розслаблення м’яза – замикача відхідника. Відхідник – це зовнішній отвір прямої кишки, яким вона пов’язана із зовнішнім середовищем. При цьому постійно виходить невелика кількість рідких випорожнень, які забруднюють постіль, дають неприємний запах, подразнюють шкіру, що може привести до появи пролежнів. Необхідно стежити за чистотою шкіри , постільної білизни,проводити гігієнічне оброблення,провітрювати приміщення. Ходячих пацієнтів навчають елементам само догляду (користуватись памперсами або спеціальними прокладками).

 

            КЛІЗМА – промивання – введення  в нижній відділ товстої кишки через відхідник різноманітних рідин з лікувальною та діагностичною метою.

            Діагностичну клізму застосовують для виявлення кишкової непрохідності. Контрастну клізму для дослідження товстої кишки. З лікувальною метою застосовують очисну, емульсійну, сифонну, лікувальну, краплинну, поживну клізми.

            Очисна клізма призначається для розрідження та видалення вмісту нижнього відділу товстої кишки. Розріджує, подразнює слизову оболонку кишок, посилює перистальтику.

            Показання: закреп, підготовка пацієнта до рентгенологічного дослідження кишок, нирок, ендоскопічного дослідження товстої кишки, операцій, пологів, штучних абортів, перед поставленням лікувальної та поживної клізми, при отруєнні та інтоксикації.

            Протипоказання: гострі запальні процеси в ділянці відхідника, кровоточивий геморой, пухлини прямої кишки в стадії розпаду, кровотечі з органів травлення.

            Оснащення: кухоль Есмарха, штатив, наконечник, клейонка,таз. Кухоль, гумова трубка з краном, термометр, вазелін.

            Положення пацієнта: лежачи на лівому боці.

            Склад рідини: вода + настій ромашки + 2-3 ложки або гліцерину, або вазелінового масла.

            Температура рідини *С: 20(атонічні закрепи); 37-39 (спастичні закрепи).

            Кількість рідини: 1- 1,5 л.

            Техніка виконання: кухоль Есмарха, штатив заввишки 1-1,5 м; систему заповнити водою, наконечник змастити вазеліном, ввести у відхідник на 10-12 см ( спочатку на 3-4 см до пупка,а потім паралельно куприку), відкрити кран, ввести рідину; 5-10 хв пацієнт має її утримувати.

            Завершення процедури: підмивання.

            Якщо клізма не подіяла,її повторюють через декілька годин.

 

            ОЛІЙНА КЛІЗМА – обволікає калові маси.

Показання :постійні, звичні закрепи.

Протипоказання – відсутні.

Оснащення : гумовий балон чи шприц Жане.

Підготовка пацієнта: положення лежачи на лівому боці.

Склад рідини: олія, гліцерин, вазелінове масло (перед використанням прокіп’ятити).

Температура рідини: 38-40*С.

Кількість рідини: 200-300 мл.

Техніка виконання: балон або шприц Жане з гумовим катетером. Уводити повільно, після чого пацієнт лежить 15-30 хв. дія настає за 8-12 годин.

Завершення процедури: підмивання.

            Емульсійна клізма – дає хороший спорожню вальний ефект. Застосовують у тяжкохворих, які перебувають на ліжковому режимі.

Емульсію готують так: змішують 0,5 ст. ложки води і 1 ст.ложку риб’ячого жиру, додають 50-100 мл води. Суміш уводять у пряму кишку за допомогою гумового балона або шприца Жане. Або емульсію готують іншим способом: 2 склянки настою ромашки ( 1 столова ложка сухої ромашки на 1 склянку окропу), збивають 1 жовток з 1 чайною ложкою натрію гідрокарбонату, заливають настоєм ромашки і додають 2 столові ложки вазелінового масла або гліцерину. Через 15 – 20 хв настає повне спорожнення кишок.

            Гіпертонічна клізма – призначають при атонічних закрепах,  а також у разі післяопераційного парезу кишок.

            Механізм дії: ґрунтується на активації процесів  транссудації рідини через стінку кишки,а також на прискоренні перистальтики кишок, що сприяє розрідженню калових мас. Акт дефекації настає через 20-30 хвилин. Техніка застосування гіпертонічної клізми не відрізняється від олійної. Найчастіше використовують 20-30%  гіпертонічні розчини магнію сульфату,  натрію сульфату або 10% розчин натрію хлориду в кількості 50-100 мл. Така клізма дуже подразнює слизову оболонку кишок, тому її застосовують рідко зокрема при набряках.

            Сифонна клізма – призначають при недостатній ефективності очисної клізми, при кишковій непрохідності, отруєннях, для видалення з кишок продуктів бродіння, гниття  і для відходження газів. Для постановки сифонної клізми використовують лійку ємністю 1-2 л, на яку надівають трубку завдовжки 1,5 м і діаметром не менше 1см. Гумову трубку за допомогою скляної трубки з’єднують зі шлунковим зондом. Для сифонної клізми беруть 10-12л чистої води, глечик, таз, клейонку. Температура води 38*С. Положення пацієнта лежачи на лівому боці.

Техніка виконання: кінець кишкової трубки змастити вазеліном і ввести у пряму кишку на 20-25см. Лійку тримати вище тіла пацієнта; наповнити рідиною, підняти. Коли рівень рідини досягне  конуса лійки, її опустити над тазом і тримати, доки вода не досягне колишнього рівня, після цього вміст вилити в таз.

            Лікувальні клізми бувають місцевої та загальної дії.

            Клізми місцевої дії застосовують для зменшення подразнення  запалення в товстій кишці, з метою безпосереднього впливу на патологічний процес.

Клізми загальної дії застосовують для введення в організм ліків  або з метою живлення, у разі неможливості перорального приймання ліків (опік слизової оболонки рота, стравоходу) .за допомогою лікувальної клізми можна вводити глюкозу, серцеві глікозиди, хлоралгідрат, саліцилати, новокаїн та ін. Лікувальні клізми є мікроклізмами, вміст рідини в них не перевищує 50-100мл. Температура лікувального засобу не має бути нижчою за 40*С.

            За 30-40 хвилин до поставлення лікувальної клізми ставлять очисну і після спорожнення кишок, ліки вводять разом з теплим ізотонічним розчином натрію хлориду або обволікальною речовиною ( 50г крохмалю). За допомогою лікувальної клізми вводять знеболювальні, заспокійливі, снодійні засоби. Для проведення процедури використовують гумову грушу або шприц Жане з гумовою трубкою.

Краплинна клізма – застосовується для введення через пряму кишку великої кількості рідини або поживних речовин за умови , коли їх ентеральне чи парентеральне введення не можливе або утруднене. Лікувальний розчин надходить у пряму кишку краплями і краще всмоктується. Вони не розтягують кишку, не посилюють перистальтику і не провокують акт дефекації. У прямій кишці всмоктується вода, розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду. Ставити краплинну клізму потрібно через зо-40 хвилин після очисної. Температура рідини має бути 40-42 *С. для постановки краплинної клізми використовують систему з наконечником для внутрішньовенного введення ліків.

Поживна клізма використовується при тотальній непрохідності стравоходу, після операцій на стравоході, кардіальному відділі шлунка. Застосування таких клізм обмежене.  Їх застосовують 2 рази на добу, рідше 3 рази. В нижньому відділі товстої кишки всмоктуються вода. Ізотонічний розчин, розчин глюкози, амінокислот. Температура розчину 38-40*С. використовують шприц Жане з катетером або гумовий балон. Об’єм поживної клізми 200мл за 1 раз. Перевагу слід віддати краплинній  поживній клізмі.

Ведучі симптоми при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

 

1.      Біль у поперековій ділянці

2.      Дизуричні явища:

-          порушення сечовиділення (часте рідке і затруднене сечовиділення, гостра затримка сечі, неутримання сечі)

3.      Зміна кількості та якості сечі

-          Поліурію

-          Олігурія

-          Анурія

-          Ніктурія

-          Гематурія

4.      Набряки

5.      Артеріальна гіпертензія

Добовий діурез – це сеча виділена за добу.

Водний баланс – це співвідношення вжитої рідини до виділеної.

Позитивний водний баланс – якщо сечі виділяється більше ніж вжито (сходять набряки).

Негативний водний баланс – сечі виділяється менше ніж вжито рідини.

Рефлекторний виклик сечовипускання

1.      Зміна положення пацієнта

2.      Шум води у крані

3.      Полити теплою водою на промежину

4.      За призначенням лікаря ввести підшкірно розчин платифіліну, прозерину.

 

Катетерізація сечового міхура:

Показання :

-          гостра затримка сечі

-          для промивання сечового міхура та введення ліків

-          перед операціями

-          взяття сечі на дослідження

Приготувати: стерильний катетер, пінцет, стерильний лоток, антисептичний розчин, ватні кульки, стерильний гліцерин, сечоприймач.

Промивання сечового міхура

Мета: лікування запальних процесів сечового міхура, видалення піску, каменів, гною, з сечового міхура, та введення ліків.

 

1.      Приготувати все необхідне для катетеризації.

2.      Антисептичний розчин підігріти до 37 С, шприц Жане

Вразі застосування постійного катетера двічі на добу його промивають фурациліном.

Катетери бувають:

-          Еластичні гумові, Тімана

-          Металеві

-          Одноразові: Нелатона, Петцера, Померанцева – Фолея.

            Дайте відповіді на запитання:

1. охарактеризуйте фізіологічні параметри дихання.

2. Охарактеризуйте експіраторну задишку.

3. Назвіть патологічні типи дихання.

4. Яку допомогу  слід надати в усіх випадках виникнення ядухи?

5. Назвіть причини блювання.

6. Якою має бути тактика медичної сестри  при виникненні блювання у хворого?

7. Назвіть показання до промивання шлунка.

8. Назвіть показання до проведення очисної клізми.

9.Який механізм сифонної клізми?

10. Назвіть найчастіші причини гострої затримки сечі.

           

 

             ЛІТЕРАТУРА

Навчальна:   Основи медсестринства: підручник/ В.М. Лісовий,  В.М. Лісовий, Л.П. Ольховська. В.А. Капустник. – К.: ВСВ»Медицина», 2013. стор. 502 – 550.

Методична:  Касевич Н. М. Практикум із сестринської справи: Навчальний посібнк. – К.: Здоров’я , 2005.– 158 – 168, 200 – 226.

наукова