Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 3 – Б л/с Дата 12.11.2020 Тема № 8 лекція Туберкульоз легенів. Плеврит.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	3 – Б л/с
Дата	12.11.2020
Тема № 8  лекція	Туберкульоз легенів. Плеврит.

 

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

 

Фахові компетентності:

-здатність

-назвати сприятливі фактори захворювання органів дихання.

-перелічити основні клінічні симптоми та синдроми при захворюваннях органів дихання. –знати суть і клінічне значення діагностичних методів дослідження (флюорографія, бронхоскопія, бронхографія, аналіз харкотиння, аналіз крові).

-назвати основні клінічні симптоми невідкладних станів при захворюваннях органів дихання, тактика фельдшера в наданні екстреної допомоги.

-вміти формулювати діагноз:  Туберкульоз легенів. Плеврит.

-знати  визначення захворюваннь, класифікація, яку покладено в основу клінічного діагнозу, етіологію, патогенез, патологічну анатомію, клінічні симптоми та синдроми захворювань.

-оцінювати особливості перебігу в людей похилого віку.

-аналізувати лабораторне, інструментальне та функціональне дослідження. Роль рентгенологічного бронхоскопічного обстеження при захворюваннях органів дихання.

-знати техніку безпеки під час роботи в рентгенкабінетах, кабінетах функціональних досліджень.

-знати лікування пацієнтів, профілактику захворювань.

-вміти здійснювати диспансерне спостереження пацієнтів, роль фельдшера у проведенні диспансеризації пацієнтів.

-знати охорону  праці під час роботи в протитуберкульозних закладах.

 

 

Туберкульоз легень

Туберкульоз органiв дихання –це  iнфекцiйне специфічне захворювання, що характеризусться утворенням в уражених тканинах вогнищ специфiчного запалення i загальною реакцією організму

Причини туберкульозу легень:

     Збудник — мiкобактерiя туберкульозу (паличка Коха).

     Джерело заражения — людина або домашнi тварини. 

     Шляхи зараження - аерогенний (повiтряно-крапельний і повітряно-пиловий),травний, контактний, внутрiшньоутробний

Патогенез туберкульозу легень:

      Мікобактерії туберкульозу,що вперше потрапили в організм людини, розповсюджуються гематогенним, лімфогенним, бронхогенним шляхами.За сприятливих умов мікобактерії туберкульозу розмножуються у лімфатичній системі, тканинах і відбувається первинне поширення туберкульозної  інфекції (у дитячому віці) на всі органи та системи. В різних органах (частіше в лімфатичних вузлах та легенях)  виникає первинне вогнище –первинний афект( туберкульозний бугорок).

      Після інфікування відбувається імунобіологічна перебудова організма людини і інфікування виявляється позитивною пробою  Манту(віраж туберкулінової проби-це перша позитивна проба Манту після попередньої негативної проби)

      У разі високої опірності організма до туберкульозної інфекції захворювання може не виникнути.Первинне туберкульозне вогнище розсмоктується або петрифікується, рубцюється.

       За несприятливих умов (при масивній інфекції, зниженому імунітеті) – розвивається  первинний туберкульоз у дітей і підлітків

-туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків

-первинний туберкульозний комплекс (включає первинний афект або первинне вогнище, лімфангоїт і лімфаденіт)

-туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів(бронхоаденіт)

Вторинний туберкульоз розвивається у людей, які перенесли первинну інфекцію і мають послаблений імунітет.Зустрічається  у дорослих  і літніх.

4. Класифікація туберкульозу:

  1. Туберкульозна iнтоксикацiя у дiтей.

  2. Туберкульоз органiв дихання:

- первинний туберкульозний комплекс; 

- туберкульоз внутрішньогрудних лiмфатичних вузлiв;

- дисемiнований туберкульоз легенiв;

- iнфiльтративний;

- казеозна пневмонія;

- туберкульома легенiв;

- фiброзно-кавернозний;

- циротичний туберкульоз легень;

-туберкульозний плеврит;

-вогнищевий туберкульоз

- туберкульоз бронхiв, трахеї та верхнiх дихальних шляхiв;

- туберкульоз органiв дихання, комбiнований з профзахворюваннями;

- мiлiарний туберкульоз;

-3. Туберкульоз інших органів і систем.

-туберкульоз мозкових оболонок i центральної нервової системи.

-туберкульоз кісток

Клінічні ознаки туберкульозу легень:

Характернi симптоми туберкульозної iнтоксикацiї: субфебрилiтет, збiльшення зовнiшнiх лiмфовузлiв, значна пiтливiсть вночi, блiдiсть шкiри, блиск очей, гарячковий рум’янець на щоках, схуднення, кашель сухий або з харкотинням, кровохаркання або легенева кровотеча, задишка.

Перкуторно: При фiброзi легенiв, ексудативному плевритi — притуплення звуку, при емфiземi — коробковий звук, при наявностi каверни — тимпанiт.

Аускультативно: При фiброзi легенiв — жорстке дихання, при iнфiльтративних процесах — бронхіальне дихання, при емфiземi - послаблене везикулярне; при ексудативному плевритi — вiдсутнiсть дихальних шумiв, якщо каверна сполучається з бронхом — з`являється бронхiальне або амфоричне дихання, сухi та вологi хрипи. При дослiдженнi харкотиння (3-кратне) або промивних вод бронхiв на ВК — виявляють МБТ.

 При обстеженнi на туберкульоз дiтей та пiдлiткiв проводять туберкулiнову пробу Манту.      

Важливе значения в дiагностицi туберкульозу вiдiграє рентгенологiчне дослiдження. Дослiдження мазкiв харкотиння, промивних вод бронхiв.

 Клiнiчний аналiз кровi: лейкоцитоз, лiмфопенiя, моноцитоз, збiльшене ШОЕ.

Ускладнення  туберкульозу легень:

          -кровохаркання        -

          -емпієма плеври

          -ателектаз

          -стеноз бронха

         - легенево-серцева недостатність  

         -легенева кровотеча( унаслідок  розрива легеневих судин)        

         -хронічне легеневе серце

         -пневмофіброз

         -амілоідоз нирок і ниркова недостатність  

Лікування:

   3 етапа

1. Лiкування хворого в стацiонарi протягом 2—5 мiсяцiв.

2. Протитуберкульозний санаторiй на 2 —4 мiсяцi.

З. Амбулаторне лiкування вiд 9 мiсяцiв до 2 років.

Дієта № 11

Лiкування повинно бути комплексним і включає консервативне і хiрургiчне

Консервативн

1. Антибактерiальну.

2. Дезинтоксикацiйна терапiя.

3. Симптоматичне лiкування:відхаркувальні,анти-

гістамінні,гепатопротектори,розсмоктувальні(алое),

Протизапальні(індометацин,месулід,целекоксиб,)

    Застосовують колапсотерапiю (введення

повiтря в плевральну порожнину має назву

 — пневмоторакс, в порожнину очерев’я —

 пневмоперiтонiум i хiрургiчне лiкування).

 Ліжковий режим в стаціонарі:              

 -протикашльові:

глаувент,лібексин,тусупрекс,кодеїн,кодтерпін

-відхаркувальні:

Амброксол, бромгексин, ацетилцистеїн,мукалтин

 -бронхолітики:

а)Метилксантини(еуфілін, теофілін,амінофілін

б)бета2 –агоністи  короткої дії(сальбутамол,беротек) і тривалої дії (формотерол,сальмотерол)

в)інгаляційні кортикостероїди(бекломед,будесонід) і системної дії(преднізолон,дексаметазон)

г)холінолітики(атропін,платифілін та  інгаляційні –атровент)

д)комбіновані(беродуал, теофедрин,бронхолітин)

 -антигістамінні (супрастин,димедрол,кетотифен,лоратадин)

 -дезінтоксикаційна терапія

 -киснева

  -імуномодулювальна:тималін,тимоген,Т-активін ,спленін, імуноглобуліни, пірогенал,інтерферони, продигіозан,левамізол(декарис), вітаміни, стимулятори лейкопоезу: метилурацил,пентоксил,лейкоген

(Засоби, що пiдвищують захиснi сили органiзму, імунокоректориJ

натрію нуклеінат )

-симптоматичне  лікування

 -інгаляції протеолітичних ферментів(трипсин,химотрипсин, рибонуклеаза)

 -Анаболічні гормони-метандростенолон,ретаболил

    -Масаж грудної клітки, ЛФК

Протитуберкульозні препарати З групи.

§   1 група iзонiазід i рiфампiцин.

§   2 група стрептомiцин, етамбутол, етiонамiд, протiонамiд, циклосерiн.

§   З група тiбон, ПАСК.

Препарати основної групи:

-ізоніазид

-ріфампіцин

-стрептоміцина сульфат

-етамбутол

-піразінамід

Препарати резервної групи:

-канаміцин

-амікацин

-етіонамід

-протіонамід

-циклосерин

-ПАСК

Багатокомпонентні препарати

-фтизоетам( ізоніазид+етамбутол)

-майрін(ізоніазид+ріфампіцин+ піразінамід)

Особливості профілактики туберкульозу:

Головна задача профiлактики це попередження зараження здорової людини для цього необхiдна лiквiдацiя джерела розповсюдження інфекції. раннє виявлення та ізоляцiя хворої людини.

 В залежностi вiд бактерiовидiлення, наявностi в сiм’ї дiтей i пiдлiткiв, санітарно — гiгiєнічних умов, в яких проживає хворий i його сiм’я, видiляють З групи вогнищ туберкульозної iнфекції.

 До 1 групп - вiдносяться вогнища, в яких проживають хворi з масивним бактерiовидiленням або «скудним», але в сiм’ї є дiти i пiдлiтки, або iснують обтяженi обставини: поганi житловi умови, порушення гiгiєнiчних правил, зловживання алкоголем.

Епiдемiолог i фтiзiатр вiдвiдують 1 раз в З мiсяцi, медсестра 1 раз на мiсяць.

2 група — вогнища, де проживає хворий зi скудним бактерiовидiленням i всi члени його сiм’ї дорослi або хворий є формальним (умовленим), бактерiовидiлювачем, i в сiм’ ї є  дiти i пiдлiтки, або є обтяженi обставини. Епiдемiолог i фтiзiатр вiдвiдують 1 раз в 6 мiсяцiв, медична сестра 1 раз в 2 мiсяцi.

3 група — вогнища, де крiм формального бактерiовидiлення проживають тiльки дорослi i не має нiяких обтяжених обставин. До цiєї групи вiдносяться сiм’ї, в особовому господарствi яких виявлен скот, уражений туберкульозом. Коли туберкульоз виявлен вперше, оздоровча робота у вогнищi починається з госпiталiзацiї хворого i проведення в примiщеннi заключної дезiнфекцiї робiтниками санепiдстанцiї.

 Заключна дезинфекцiя проводиться i в тих випадках, коли пацiєнт мiняє мiсце житла або вмирає дома.

 Пiд час заключної дезiнфекцiї пол, стiни, меблю (за виключенням полiрованої) зрощують iз гiдропульта 5% розчином хлорамiна. Вiкна, дверi, вентиляцiйнi канали при цьому закривають на 2 години, пiсля чого примiщення прибирають, просушують i провiтрюють. Ефективним методом знезераження є УФО(кварцування). Цiннi речі, якi вiд дезрозчинiв псуються, ретельно протирають або чистять, або опромiнюють УФ промiнями (бактерицидними лампами). Малоцінні предмети спалюють. Пiсля заключної дезiнфекцiї в примiщеннi бажано зробити ремонт. Якщо хворий перебуває у вогнищі (це часто буває при хронiчних формах туберкульозу) та члени його сiм’ї i вiн сам систематично здiйснює поточну дезiнфекцiю. Цьому їх навчає медсестра i контролює її проведення. У хворого повиннi бути окремi: - посуда, рушник, постiльна бiлизна, якi систематично знезаражують. Книжки, зошити iншi предмети повсякденного використання теж повиннi бути iндивiдуальними.

 Всi речi хворого повиннi зберiгатись окремо, щоб їми нiхто не користувався.   

Хворих забезпечують двома карманними плювальницями, на 1\4% заповненими5% розчином хлорамiна або 2,5% розчином активованого хлорамiну (24 г хлорамiна i 25 г аммонiя хлорида або розчину амiака в 950 мл води); в одну вiн збирає харкотиння, друга дезинфiкується. Плювальницю треба держати в кисетi, який виготовляється iз легко пральної тканини. Пiсля прання кисет кип’ятять, потiм просушують. Заповнену плювальницю з вiдкритою кришкою помiщують в емалiрований посуд i кип’ятять 20 хвилин в 2% розчинi соди або на 6 годин заливають 5% розчином хлорамiну. Потiм харкотиння переливають в iнший посуд i заливають хлорним вапном (20 г сухого хлорного вапна на 100 г харкотиння), а через 1 годину зливають у каналiзацiю.

Плювальницi i посуд; в якому проводилась дезинфекцiя, миють 2% розчином соди i теплою водою. При цьому користуються гумовими рукавичками якi потiм знезаражують і викидають

 Хворi за межами лiкарнi не користуються плювальницями. тому їм пропонують мати вiтстiбаючi вставнi кармани, в якi кладуть носовi платки. Цi кармани разом з платками замочують в 5% розчинi хлорамiна в емальованому посуд на 6 годин.

 Потiм розчин зливають в каналiзацiю, а кармани i платки вистiрують в розчинi прального порошку або кип’ятять протягом  15 —20 хвилин, прогладжують, пiсля чого знову використовують.

Посуд хворого пiсля попереднього механiчного очищення треба прокип’ятити в 2% розчинi соди протягом 15 —20 хвилин або простерилiзувати. Залишки їжi залити равним по об’ему 10% розчином хлорного вапна, ретельно перемiшати, закрити кришкою i через 4 години злити в каналiзацiю.

Залишки їжi можно знезаражити кип’ятiнням протягом 30 хвилин в посудi з закритою кришкою. Натiльну i постiльну бiлизну, а також предмети догляду треба кип’ятити, попередньо замочив в 2% розчинi соди.

Хiмiчний спосiб знезараження бiлизни — замочують в 1% активованому розчинi хлорамiну на 2 - 4 години (на 1 кг сухої бiлизни — 5 л розчину).

 Бiлизну занурюють поштучно в розчин в розгорнутому видi. Пiсля дезинфекцiї бiлизну пруть i сполiскують в проточнiй водi. Матраци, подушки, ковдру, одяг знезаражують в пароформалiнових камерах. Речi, якi не пiдлягають термiчнiй i хiмiчнiй обробцi, треба очищувати вiд пилу i забруднень на вiдкритому повiтрi, на вiдстанi від житлових примiщень i мiсць зосередженкя людей, потiм провiтрювати на сонцi. Речi для догляду за хворими також кип’ятять в 2% розчинi соди.

Пiдлогу миють гарячим мильним розчином або протирають тряпкою, змоченою 2% розчином хлорамiна.

Всю роботу (складання в мiшок забрудненої бiлизни, чистку одягу, ковдр, матрацiв, їх переноску i загрузку дезкамери) — треба виконувати в багатошарових (4 пласта) марлевих масках i в спецодязi, який пiсля роботи дезинфiкують.

 Примiщеняя прибирають вологим способом, щоденно, 2-З рази на добу. Речi розташовують на 2 м вiд лiжка. Ретельно дезинфiкують мiсця загального користування, лiжко, прикроватний столик.

Слiдкувати за вентиляцiєю i iнсоляцiєю примiщень. Все, що використовується для прибирання, треба знезаражувати в 5% розчинi хлорамiна.

Контактних обстежують 4 рази на рiк — дiтей, а дорослих 2 рази на рiк. Обмежити контакти хворого з дiтьми.

Посуд хворого пiсля попереднього механiчного очищення треба прокип’ятити в 2% розчинi соди протягом 15 —20 хвилин або простерилiзувати. Залишки їжi залити равним по об’ему 10% розчином хлорного вапна, ретельно перемiшати, закрити кришкою i через 4 години злити в каналiзацiю.

        Матраци, подушки, ковдру, одяг знезаражують в пароформалiнових камерах. Речi, якi не пiдлягають термiчнiй i хiмiчнiй обробцi, треба очищувати вiд пилу i забруднень на вiдкритому повiтрi, на вiдстанi від житлових примiщень i мiсць зосередженкя людей, потiм провiтрювати на сонцi. Речi для догляду за хворими також кип’ятять в 2% розчинi соди.

Видiлення хворого засипають хлорним вапном (200 г на 1 кг). Сечi знезаражують хлорним вапном (70 г на 1 л).

 Пiдлогу миють гарячим мильним розчином або протирають тряпкою, моченою2%розчином хлорамiна.  Всю роботу (складання в мiшок забрудненої бiлизни, чисткуодягу, ковдр, матрацiв, їх переноску i загрузку дезкамери) — треба виконувати в багатошарових (4 пласта) марлевих масках i в спецодязi, який пiсля роботи дезинфiкують.  Примiщеняя прибирають вологим способом, щоденно, 2-З рази на добу. Речi розташовують на 2 м вiд лiжка. Ретельно дезинфiкують мiсця загального користування, лiжко, прикроватний столик.

 Слiдкувати за вентиляцiєю i iнсоляцiєю примiщень. Все, що використовується для прибирання, треба знезаражувати в 5% розчинi хлорамiна.

Контактних обстежують 4 рази на рiк — дiтей, а дорослих 2 рази на рiк. Обмежити контакти хворого з дiтьми.

Специфічна профілактика

Заключаться в проведеннi вакцинацiї, ревакцинацiї i хiмiопрофiлактики.

Вакцинацiю проводять всiм здоровим доношеним дiтям на З — 5 день життя. Вакцинацiя спрямована на утворення  специфiчного протитуберкульозного iмунiтету у неiнфiкованих осiб (вакцина названа в честь французських вчених Кальмета i Герена).

 Iмунiтет пiсля вакцинацii розвивасться через б — 8 тижнiв, до цього часу дитина до туберкульозної iнфекцiї  не чутлива, тому всi хто буде проживати з нею, повинен пройти ФГК. Ревакцинацiя — БЦЖ вводять через 7 рокiв.  Хiмiопрофiлактика — проводиться iзонiазiдом, контактним і віражним.

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача №1

До фельдшера ФАПу звернувся хворий П., 32 років, який скаржиться на загальну слабкість, нічну пітливість, підвищену втомлюваність, схуднення, кашель, підвищення температури тіла до 37,4°С, задишку на протязі 2 місяців.

1.     Найімовірніший  попередній діагноз?Обгрунтуйте його.

2.     Назвати причини, патогенез.

3.     Які  ще характерні симптоми.

4.     Перелічити можливі ускладнення

5.     Скласти план обстеження і лікування.

 

Плеврит

Це запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скопиченням у плевральній порожнині рідини (ексудату)

Плеврит розвивається як ускладнення захворюваннь

Причини плевриту:

А)Інфекція:пневмококи,стрептококи, стафілококи,гемофільна паличка, клебсієла, віруси, гриби, паразити, мікобактерія туберкульозу: пневмонія, туберкульоз, абсцес легень, бронхоектази

Б) неінфекційні плеврити:злоякісні пухлини, системні захворювання сполучної тканини, травми грудної клітки, хронічна ниркова недостатність, оперативні втручання, постінфарктний синдром Дреслера, лейкози, геморагічні діатези та інші.

Патогенез плевриту:

А)Інфекція потрапляє в плевральну порожнину:

-контактним шляхом(пневмонія, туберкульоз, абсцес легень)-безпосереднє інфікування плеври з субплевральних вогнищ

-лімфогенно

-гематогенно

-при відкритих травмах

-при пораненнях

-при операціях

Б)На плевру впливають:

-підвищена проникливість кровоносних та лімфатичних судин,як результат дії протеолітичних ферментів при панкреатиті

-порушення мікрогемодинаміки та лімфообігу

-порушення рівноваги між продукцією плевральної рідини та її резорбцією:

 помірний випіт і збережена резорбція сприяють  відкладенню  фібрину-сухий плеврит, якщо швидкість продукції ексудату перевищує усмоктування виникає ексудативний плеврит

Клінічні ознаки плевриту:

А) Сухий плеврит:

-сухий кашель

-біль у грудній клітці, що посилюється при диханні і кашлі, розмові, чиханні(хворий лежить на хворому боці)

-підвищена температура тіла

-загальна слабкість, головний біль,біль у м’язах,суглобах

При огляді поверхневе дихання, відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання

Перкуторно ясний легеневий звук

Аускультативно шум тертя плеври(відчувається долонею)

Клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, ШОЕ - підвищено.

Б)Ексудативний плеврит

-задишка наростаюча

-підвищення температури тіла, озноб

-відчуття важкості в грудній клітці

-загальна слабкість, пітливість

-при огляді вимушене  положення, набухання шийних вен

-збільшення об’єму грудної клітки на боці ураження

-обмеження екскурсії  грудної клітки на боці ураження

-при пальпації  голосове тремтіння на боці ураження не проводиться

-при перкусії  тупий перкуторний звук над ексудатом, верхня межа ексудата представляє косу лінію (лінія Дамуазо-Соколова)

Трикутник  Гарленда  розташований  на хворому боці (між хребтом та лінією Дамуазо – ділянка вище ексудата)-притуплено-тимпанічний звук ,а при аускультації-бронхіальне дихання

Трикутник Раухфуса-Грокко-розташований на здоровому боці (катетами є діафрагма і хребет, а гіпотенузою – є продовження лінії Дамуазо) , утворюється цей трикутник внаслідок зміщення середостіння у здоровий бік, при перкусії притуплений перкуторний звук, а при аускультації  ослаблене везикулярне дихання

-при аускультації –над зоною ексудату дихання різко ослаблене або відсутне, бронхофонія відсутня

Клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, ШОЕ – підвищено

Рентгенологічно: затемнення з косою верхнею межою, зміщення середостіння у здоровий бік

Плевральна пункція – наявність рідини

Ускладнення  плевриту:

-утворення спайок     

Лікування:

-лікування основного захворювання

-етіотропна терапія

-протизапальні нестероїдні ( індометацин, вольтарен)

-дезінтоксикаційна

-корекція білкового обміну(альбумін,плазма)

-анаболічні –ретаболіл

-антигістамінні

-симптоматичне

-масаж, ЛФК

-Якщо ексудат не розсмоктується протягом 2-3 тижнів призначають плевральну пункцію.

 

 

 

Заключний етап:

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача №1

До фельдшера ФАПу звернувся чоловік 32 років, який скаржиться на інтенсивний біль у правій половині грудної клітки, що посилюється при  кашлі, глибокому диханні, сухий кашель, підвищення температури тіла до 37,4^оС. Захворів 2 дні тому після переохолодження. Об’єктивно: лежить на правому боці. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Справа на тлі везикулярного дихання вислуховується шум тертя плеври.

1.     Найімовірніший  попередній діагноз?Обгрунтуйте його.

2.     Назвати причини, патогенез.

3.     Які  ще характерні симптоми.

4.     Перелічити можливі ускладнення

5.     Скласти план обстеження і лікування.

 

Задача №2

До фельдшера ФАПу  звернувся хворий зі скаргами на болі в правій половині грудної клітини, пов’язані з актом дихання, підвищення температури до 39 градусів, задишку. Захворів гостро, після переохолодження 5 днів тому. Об’єктивно: шкіра бліда, права половина грудної клітини відстає в акті дихання. Голосове тремтіння справа ослаблене. При перкусії справа тупість, при аускультації дихання відсутне нище кута лопатки справа.  Пульс – 110 уд за хв. АТ 100/70 мм.рт.ст. Який попередній діагноз у хворого?Діагностика і лікування.

 

         Задача №3

Хворий 60 років скаржиться на високу температуру 39⁰С, кашель із слизисто-гнійним мокротинням, задишку, біль у грудній клітці. Лікується у відділенні з приводу пневмонії. Стан хворого погіршився : біль у грудній клітці зменшився, але з’явилась задишка змішаного характеру з частотою 40/хв. Права половина грудної клітки відстає в  диханні, перкуторно визначається тупий звук. Підозрюється ексудативний плеврит. Якою  буде аускультативна картина в проекції накопиченої рідини? 

 

 

 

Література :

Основна:

1.     Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.     Медичні маніпуляції в алгоритмах: Підручник / Л.С. Білик / Тернопіль ТДМУ Укрмедкнига 2005.310с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с