Викладач Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 3 – Б л/с Дата 9.11.2020 Тема № 7 лекція . “ Пневмонія Абсцес легень. ”

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	3 – Б л/с
Дата	9.11.2020
Тема № 7  лекція	.  “ Пневмонія Абсцес легень. ”

 

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

 

Фахові компетентності:

-здатність

-назвати сприятливі фактори захворювання органів дихання.

-перелічити основні клінічні симптоми та синдроми при захворюваннях органів дихання. –знати суть і клінічне значення діагностичних методів дослідження (флюорографія, бронхоскопія, бронхографія, аналіз харкотиння, аналіз крові).

-назвати основні клінічні симптоми невідкладних станів при захворюваннях органів дихання, тактика фельдшера в наданні екстреної допомоги.

-вміти формулювати діагноз:  Пневмонія.Абсцес легень.Бронхоектатична  хвороба

-знати  визначення захворюваннь, класифікація, яку покладено в основу клінічного діагнозу, етіологію, патогенез, патологічну анатомію, клінічні симптоми та синдроми захворювань.

-оцінювати особливості перебігу в людей похилого віку.

-аналізувати лабораторне, інструментальне та функціональне дослідження. Роль рентгенологічного бронхоскопічного обстеження при захворюваннях органів дихання.

-знати техніку безпеки під час роботи в рентгенкабінетах, кабінетах функціональних досліджень.

-знати лікування пацієнтів, профілактику захворювань.

-вміти здійснювати диспансерне спостереження пацієнтів, роль фельдшера у проведенні диспансеризації пацієнтів.

 

 

План:

1.Пневмонія

2.Абсцес легень

Пневмонія

 -це поліетіологічне вогнищеве  інфекційно-запальне захворювання легенів із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Причини пневмонії:

           -інфекція:бактерії,віруси,грибкові інфекції

Сприятливи фактори:

           -професійні та побутові шкідливості      

           -застійні явища в легенях,малому колі кровообігу

           -у післяопераційному періоді
           -переохолодження, грип, коклюш, скарлатина, аспірація в дихальні шляхи інородних тіл, вогнища хронічної інфекції, куріння, перевтома, стрес, травма, алкоголізм

Патогенез пневмонії:

 -проникнення збудників у легеневу тканину такими шляхами:

  Інгаляційний,бронхогенний,гематогенний,лімфогенний,з інших органів 

  -розвиток локального запального процесу

  -поширення запального процесу по легеневій тканині 

4.Класифікація:

   І.Залежно від особливостей інфікування:

       -негоспітальна

       -госпітальна

       -аспіраційна

       -пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету

  ІІ.Варіанти пневмонії:

                А)крупозна                  В)вогнищева

Клінічні ознаки пневмонії:

 А)вогнищевий варіант:  кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння ,   підвищення температури тіла, задишка, гіперемія обличчя і ціаноз губ,

   відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання,при пальпації  посилення голосового тремтіння і бронхофонії, при  перкусії  притуплення перкуторного звука,при аускультації дихання бронхіальне або ослаблене везикулярне ,хрипи вологі, рентгенологічно : вогнищеве затемнення в нижніх відділах легень

 В)крупозний варіант:

               -озноб, раптове підвищення температури

               -біль в грудній клітці,зумовлений ураженням плевральних листків і який посилюється при диханні та під час  кашлю

               -кашель сухий ,а через1-2 дні з кров’янистим (іржавим) харкотинням

               -герпес на губах і крилах носа

               -при критичному  зниженні температури –колапс(гостра судинна недостатність)

                -під час огляду –відставання ураженоі половини грудної клітки  в акті дихання                   

                -при пальпації  посилення голосового тремтіння і бронхофонії

            У І стадії перкуторно над ураженою ділянкою притупленно- тимпанічий звук

               -при аускультації дихання бронхіальне або послаблене везикулярне і початкова крепітація .

           У ІІ і ІІІ стадії  перкуторно  тупий звук,а при аускультації дихання бронхіальне або ослаблене везикулярне

          У  ІУ стадії  перкуторно над ураженою ділянкою притупленно- тимпанічий звук

               -при аускультації дихання бронхіальне ,яке змінюється на везикулярне і кінцева  крепітація, вологі хрипи.

         Зміни з боку ссс – тахікардія, зниження А/Т

                      З боку цнс-збудження,страх,безсоння,марення

                      З боку травного тракту –погіршення апетиту,спрага,блювання,метеоризм

                       З боку нирок – зменшення кількості сечі,поява в ній білка,підвищення щільності сечі.                       В клінічному аналізу крові-лейкоцитоз,збільшення ШОЕ

                        В біохімічному аналізу крові-підвищення рівня глобулінів,фібрину,сіалових кислот,серомукоїду,поява СРБ

               -рентгенологічно :у стадії припливу  -посилення легеневого малюнка , зниження прозорості над ураженими ділянками

                У стадії опечінкування  інтенсивне затемнення частіше в нижніх відділах легень, охоплює  сегмент чи цілу частку

                 У стадії зворотного розвитку прозорість  легеневого малюнку поступово відновлюється, розширення коренів легень   

На спірограмі  фіксується зменшення ЖЕЛ.

Ускладнення пневмонії :

-сухий або ексудативний плеврит  

 -абсцес або гангрена легені  

 -міокардит    або   ендокардит         

 -інфекційно-токсичний шок

 - гостра дихальна недостатність             

 - гостре легеневе серце

Лікування:

 -дієта  у період лихоманки – велика кількість рідини 2-3 л(мінеральна вода або переварена вода з соком лимона,фруктові соки,вітамінні відвари, згодом дієта №15

 -антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори харкотиння:

 а)група пеніциліну:

ампіцилін, оксацилін, ампіокс, амоксіцилін, карбеніцилін;

комбінація амінопеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз- амоксіклав та уназин;

б)цефалоспорини:

І генерації-цефазолін, цефалексин, цефалотін

ІІ генерації-цефуроксім, цефоксітін,цефамандол,цефаклор

ІІІ генерації-цефатоксім, цефтріаксон, цефаперазон

ІУ генерації-цефпіром, цефепім                         

в)макроліди:

ерітроміцин, кларітроміцин, спіраміцин, азитроміцин,роваміцин,макропен

г)аміноглікозиди: стрептоміцин, канаміцин, неоміцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин

д)фторхінолони                    

норфлоксацин, офлоксацин,ципрофлоксацин,левофлоксацин є)тетрацикліни:тетрациклін,доксацикліна гідрохлорид(вібраміцин),метацикліну гідро хлорид(рондоміцин),міноциклін                         

-сульфаніламідні:

Сульфадиметоксин, сульфаномонотоксин,бісептол,сульфатон

 -протикашльові:

Глаувент,лібексин,тусупрекс,кодеїн,кодтерпін

 -відхаркувальні:

Амброксол, бромгексин, ацетил цистеїн,мукалтин

 -бронхолітики:

а)Метилксантини(еуфілін, теофілін,амінофілін                           

 -антигістамінні (супрастин,димедрол,кетотифен,лоратадин)

 -дезінтоксикаційна терапія

 -киснева

 -імуномодулювальна:тималін,тимоген,Т-активін ,спленін, імуноглобуліни, пірогенал,інтерферони, продигіозан,левамізол(декарис), вітаміни, стимулятори лейкопоезу: метилурацил,пентоксил,лейкоген

 -симптоматичне  лікування

-ФЗТ, масаж, ЛФК   після зниження температури тіла

 

Колапс

Колапс – характеризується падінням судинного тонуса, ознаками гіпоксії головного мозку і пригніченням життєво важливих функцій організму

Причини – на фоні інфекційних захворювань(пневмонія та інші), інтоксикації, кровотечі, інфаркт міокарда.

Клініка- різка блідість шкіри та видимих слизових оболонок

              -холодний липкий піт

            -загострені риси обличчя

            -глибоко запавші  очі

            -розширені зіниці

            -тіні навколо очей

            -дихання  прискорене

            -пульс частий, ниткоподібний, слабкого наповнення

            -низький А/Т

 

Невідкладна допомога при колапсі

1.Надати горизонтальне положення

2.Зігріти – обкласти хворого теплими грілками, вкрити ковдрою

3.Напоїти  гарячим солодким чаєм або кавою

4.Ввести судинні засоби :

-камфору 1мл п/ш

-кофеін 1мл п/ш

-кордіамін 1-2мл п/ш

-мезатон 1%-0,5мл в/в струминно

-норадреналін 0,2%- 0,5 – 1 мл в/в крапельно

-60-90 мг преднізолону в/в струминно

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача №1

Ви фельдшер ФАПу. У хворого кашель з відходженням харкотиння, біль в грудній клітці, температура тіла 38,9^оС. Над легенями в нижніх відділах з обох боків притуплений перкуторний звук, послаблене везикулярне дихання, вологі хрипи. Рентген: негомогенне затемнення з обох боків до рівня VII ребра. ЕКГ без змін.

1.Що  найбільш вірогідно розвинулось у пацієнта?Обгрунтуйте  його.

2.Назвати причини,патогенез, класифікацію, характерні симптоми.

3.Які принципи обстеження і лікування

 

 

Абсцес легені

-це гнійне запалення легеневої  тканини з утворенням  однієї або кількох порожнин , які мають обмежений характер і оточені запальним інфільтратом.

Причини абсцесу легень :

           -інфекція:бактерії,віруси

           -після пневмонії,гнійного апендициту,грипу,бронхоектатичної хвороби,травми грудної клітки,аспірації сторонніх тіл, вогнища хронічної інфекції,куріння,алкоголізм,після операції на верхніх дихальних шляхах(видалення аденоїдів),зниження імунітету

Патогенез абсцесу легень:

-проникнення інфекції у легеневу тканину такими шляхами : аспіраційним або аерогенним, бронхогенним, гематогенним, лімфогенним, з інших органів 

 -розвиток локального запального процесу

 -гнійне розплавлення  легеневої тканини,бронх закупорюється і до частини легенів не надходить повітря,ця частка спадається і утворює безповітряну ділянку,в якій може утворитись гнояк.

Клінічні ознаки абсцесу легень :

Перебіг гострого абсцесу ділиться на 2 періода

І) некроз легеневої тканини і формування абсцесу(до прорива в бронх):

   -стан хворого тяжкий:   -підвищення температури тіла,озноб,кашель сухий,біль у грудній клітці  на боці ураження,профузна пітливість,задишка,пульс частий,тони серця приглушені

   При огляді:

-блідість шкіри , ціанотичний рум’янець на обличчі, більш виражений на боці ураження,поверхневе дихання, вимушене положення – на «хворому» боці,відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання

              -при пальпації  посилення голосового тремтіння при периферичному розташуванні вогнища запалення, а при глибокому-незмінено,визначається болісність  по ходу міжреберій на хворому боці (залучення костальної плеври)

              -при  перкусії  притуплення перкуторного звука

               -при аускультації дихання жорстке або бронхіальне ,хрипи вологі та сухі.

               -рентгенологічно : виявляють  синдром круглої тіні(крупновогнещеве затемнення з нерівними краями і нечіткими контурами)

ІІ) після прорива абсцеса в бронх:

       Починається з приступа кашлю із виділенням великої кількості  (від100 до 400мл або більше) харкотиння «повним ротом» неприємного запаху

     При відстоюванні харкотиння ділиться на шари:

           Верхній- пінистий слизовий

           Середній-рідкий  серозний

            Нижній – гнійний(непрозора,зеленовато-жовта)

 При доброму дренуванні  бронха-самопочуття поліпшується- поступове зменшення і зникнення симптомів :             

         перкуторно над ураженою ділянкою  тимпанічий звук( за рахунок повітря в порожнині)

-         при аускультації дихання бронхіальне або амфоричне, вологі хрипи.        

Протягом 6-8 тижнів симптоми зникають

           При поганому дренуванні бронха процес переходить у хронічну форму. В клінічному аналізу крові-лейкоцитоз,збільшення ШОЕ. В біохімічному аналізу крові-підвищення рівня глобулінів,фібрину,сіалових кислот,серомукоїду,поява СРБ . В загальному аналізу харкотиння –гнійне харкотиння з неприємним запахом, при мікроскопії-лейкоцити,еластичні волокна,пробки Дітріха(детрит,кристали жирних кислот у вигляді крапель жиру), кристали жирних кислот Тейхмана, бактерії

   -рентгенологічно: вогнещеве  затемнення з горизонтальним рівнем рідини і з проясненням над ним(газовий пухирець) .               

-На спірограмі  фіксується зменшення ЖЕЛ.

 

Ускладнення  абсцесу легені :

        -піопневмоторакс(прорив абсцесу в плевральну порожнину- біль у грудній клітці,задишка,колапс)

         -інфекційно-токсичний шок

         - гостра дихальна недостатність  

         -легенева кровотеча( унаслідок  розрива легеневих судин)        

         -сепсис

         -утворення нових абсцесів

         -метастази абсцесу в мозок, печінку,селезінку та інші органи

План лікування:

 Ліжковий режим в стаціонарі

 -антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори харкотиння:

а)група пеніциліну:

ампіцилін, оксацилін, ампіокс, амоксіцилін, карбеніцилін;

комбінація амінопеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз-                        амоксіклав та уназин;

б)цефалоспорини:

І генерації-цефазолін, цефалексин, цефалотін

ІІ генерації-цефуроксім, цефоксітін,цефамандол,цефаклор

ІІІ генерації-цефатоксім, цефтріаксон, цефаперазон

ІУ генерації-цефпіром, цефепім                         

в)макроліди:

ерітроміцин, кларітроміцин, спіраміцин, азитроміцин,роваміцин,макропен

г)аміноглікозиди: стрептоміцин, канаміцин, неоміцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин

д)фторхінолони

норфлоксацин, офлоксацин,ципрофлоксацин,левофлоксацин

є)тетрацикліни:тетрациклін,доксацикліна гідрохлорид (вібраміцин),метацикліну гідрохлорид(рондоміцин).                        

-сульфаніламідні:

Сульфадиметоксин, сульфаномонотоксин,бісептол,сульфатон

-протикашльові:

Глаувент,лібексин,тусупрекс,кодеїн,кодтерпін

 -відхаркувальні:

Амброксол, бромгексин, ацетил цистеїн,мукалтин

 -бронхолітики:

а)Метилксантини(еуфілін, теофілін,амінофілін)

б)холінолітики(атропін,платифілін та  інгаляційні –атровент)

-антигістамінні (супрастин,димедрол,кетотифен,лоратадин)

 -дезінтоксикаційна терапія

 -киснева

 -імуномодулювальна:тималін,тимоген,Т-активін ,спленін, імуноглобуліни, пірогенал,інтерферони, продигіозан,левамізол(декарис), вітаміни, стимулятори лейкопоезу: метилурацил,пентоксил,лейкоген

 -симптоматичне  лікування

 -інгаляції протеолітичних ферментів(трипсин,хемотрипсин, рибонуклеаза)

  -Анаболічні гормони-метандростенолон,ретаболіл

  -Внутрібронхіальне введення антибіотиків(через бронхоскоп) і санаційну  бронхоскопію

  -Постуральний дренаж

При неефективності консервативного лікування – оперативне

                  

 

Питання для самоконтролю.

1.Дати визначення абсцеса легень?

2.Яка етіологія, патогенез абсцеса легень?

3.Назвати ще характерні  симптоми ?

4.Перелічити методи діагностики?

5.Які принципи лікування?

Рішення ситуаційних задач.

Задача № 1

У хворої З., 68 років, відмічається виділення великої кількості харкотиння (більше 300 мл) "повним ротом", з неприємним запахом.

Про яке захворювання можна подумати?      

1.Найімовірніший попередній діагноз?Обгрунтуйте його.

2.Яка етіологія і патогенез хвороби?

 2.Які ще характерні симптоми?

 3.Скласти план обстеження і лікування.

 

 

Література :

Основна:

1.     Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.     Медичні маніпуляції в алгоритмах: Підручник / Л.С. Білик / Тернопіль ТДМУ Укрмедкнига 2005.310с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с