Шарій В.М. Предмет Невідкладні стани у внутрішній медицині Дата 27.01.2021 група 4 В л/с Тема №2 Практичне заняття Невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: кровохаркання та легенева кровотеча

 

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Невідкладні стани у внутрішній  медицині
Дата	27.01.2021
група	4 В л/с
Тема №2 Практичне заняття	Невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: кровохаркання  та легенева кровотеча

                                      Схема дистанційного  заняття:

Повторити пройдений матеріал    і дати відповіді на запитання у щоденнику:

Зміст теми:
ЛЕГЕНЕВА КРОВОТЕЧА, КРОВОХАРКАННЯ
Легенева кровотеча – це ускладнення ТБ, яке характеризується виливом крові в просвіт бронхів і її відкашлюванням.
Серед причин легеневих кровотеч

ТБ складає ~16%,

пухлини легень –40,9%,

 бронхоектази – 23,3%,

інші неспецифічні патологічні процеси – 20,2%.

У8-10% випадків причину і джерело легеневих кровотеч не встановлюють.
Класифікація:
За інтенсивністю виділення крові розрізняють кровохаркання, кровотечу і
профузну кровотечу (крововилив).
В залежності від кількості крові виділяють:
*кровохаркання – відкашлювання прожилків крові або окремих згустків крові,
*малі кровотечі – відкашлювання крові до 100 мл,
*середні кровотечі – до 500 мл
*великі або профузні – понад 500 мл, виникає внаслідок розриву великих
судин і дуже часто закінчується смертю від асфіксії.
Патогенез. Кровохаркання та легеневі кровотечі можуть виникати двома
шляхами:
§perdiapedesin – порушення проникності дрібних судин і капілярів легень,
зумовлене специфічними запальними змінами у легенях, впливом токсичних
речовин на стінку судин;
§perrexin – порушення цілісності судини внаслідок розриву. Виникають рідше.
Слід пам’ятати, що кров, перед тим як виділитися з легені назовні,
повинна пройти шлях через бронхи, трахею, гортань і потрапити до ротової
порожнини, це можливо лише при наявності кашльових поштовхів. Ось чому не існує легеневого кровохаркання і кровотечі без кашлю.
Патогенетичну основу легеневих кровотеч складають гіпертензія в
судинах малого кола кровообігу, ерозія, ектазії і розриви стінки легеневих і
бронхіальних судин та підвищення проникності їх стінок внаслідок запальногопроцесу. Сприяє цьому активація системи фібринолізу внаслідок гіпоксії.
Джерелом кровотечі можуть бути гілки легеневої артерії, гілки бронхіальних
артерій, які відходять від дуги аорти і характеризуються високим тиском крові,
внаслідок чого кровотечі з бронхіальних артерій завжди бувають масивними абопрофузними.
Частіше легеневі кровотечі виникають при фіброзно-кавернозному,
інфільтративному, циротичному ТБ легень і іноді при формуванні лімфо-нодулобронхіальних нориць.
Клінічні прояви легеневих кровотеч і кровохаркання характеризуються
появою кашлю з виділенням пінистої крові, згустків або прожилків крові в
мокроті, що може супроводжуватись болем в грудях, відчуттям тепла (у 50%) настороні кровотечі, хрипами. Кров із легеневої артерії має темно-червоний колір, із
бронхіальних – світло-червоний, згортається повільно. Легенева кров має лужнуреакцію навідміну від крові із стравоходу чи шлунку.

Під час пальпації шкіра половини грудної клітки на боці кровотечі
тепліша, можуть відчуватися переміщення кров’яних згустків. Дихання при
кровотечі рефлекторно стає ослабленим, вислуховуються вологі хрипи. При
бронхіальній обструкції дихання відсутнє.

Діагноз легеневої кровотечі (кровохаркання) виставляють на підставі
клінічних проявів, але іноді виникають затруднення при встановленні причини кровотечі, тобто встановлення діагнозу основного захворювання, яке може бути причиною кровотечі. Місцем геморагії можуть бути слизова оболонка ротової
порожнини, носа, горла, стравохід, шлунок, при цьому кровотеча не
супроводжується кашлем. Тому спочатку уважно оглядають ротову порожнину,
ніс, горло, щоб уникнути діагностичної помилки, після чого проводять
рентгенологічне обстеження органів грудної клітини в двох проекціях чи
комп’ютерну томографію, а при необхідності і бронхоскопію. Іноді, для
встановлення джерела повторних кровотеч проводять бронхіальну артеріографію,
яка дозволяє виявити порушення цілісності судини по виходу контрастної
речовини за межі судини (пряма ознака), ангіоектазії, наявність мережі
анастомозів між гілками бронхіальних і легеневих артерій (непрямі ознаки).

 

Діагностика

1. Суб’єктивне і об’єктивне дослідження: причина виявляється на основі:

1) ознак кровохаркання та супутніх симптомів:

а) рясне відкашлювання забарвленого кров’ю мокротиння → бронхоектатична хвороба;

б) гнійне та кров’янисте мокротиння → бронхіт, бронхоектатична хвороба; якщо додатково гарячка → пневмонія або абсцес легені;

в) рожеве, пінисте мокротиння → лівошлуночкова недостатність, стеноз мітрального клапана;

г) відкашлювання самої крові → пухлини легень, туберкульоз, артеріовенозні мальформації, тромбоемболія легеневої артерії

2) даних анамнезу:

а) паління тютюну, рецидивні кровохаркання → пухлини легенів;

б) раптовий початок, із сильним болем у грудній клітці та задишкою → тромбоемболія легеневої артерії;

в) травма грудної клітки, інвазивні діагностичні процедури → кровохаркання, спричинене травмою;

г) васкуліт та системні захворювання сполучної тканини → кровохаркання та супутні до основного захворювання симптоми;

д) значна втрата маси тіла → пухлини легень, туберкульоз;

е) нападоподібна нічна задишка або задишка при фізичному навантаженні → лівошлуночкова недостатність, стеноз мітрального клапана.

2. Допоміжні дослідження:

1) РГ, при необхідності, КТ грудної клітки, в залежності від підозрюваної причини (КТ-ангіографія при підозрі тромбоемболії легеневої артерії);

2) бронхоскопія – якщо не встановлено точного діагнозу, а також при підозрі на рак легень;

3) загальний аналіз периферичної крові та обстеження згортання крові 4) консультація отоларинголога при підозрі кровотечі з верхніх дихальних шляхів;

5) інші аналізи, залежно від підозри, напр., щодо туберкульозу.

Диференційна діагностика. Диференціювати кровохаркання і легеневу
кровотечу від кровотечі з носоглотки, стравоходу, шлунку.
Кровотеча з носа характеризується виділенням темної крові без кашлю,
яка стікає по задній стінці глотки.
Кровотеча з розширених вен стравоходу починається раптово, на фоні
блювання або без нього, має профузний характер, кашель відсутній. При цьому у
хворих діагностується цироз печінки, випорожнення –в нормі
Кров із шлунку виділяється при блюванні, темного кольору, має вигляд
«кавової гущі», випорожнення -мелена

Кишкова кровотеча – випорожнення з червоною  кров’ю, при пальпації живота  болючисть товстого кишечника

При легеневій кровотечі - випорожнення –в нормі

Алгоритм дій при легеневій кровотечі:

1) необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів та доступ до вени;

2) потрібно взяти кров для визначення групи, виконання проби сумісності, на загальний аналіз та показники згортання;

3) слід застосувати кисневу терапію, щоб утримувати насиченість кисню (SaO₂) >90 %;

4) необхідно коригувати можливі порушення згортання, анемію та гіповолемію;

5) слід виключити кровотечу з верхніх дихальних шляхів та ШКТ;

6) потрібно зробити термінову бронхоскопію (якщо є умови — жорстку);

7) при виявленні місця кровотечі → слід покласти пацієнта на «хворий» бік, а при необхідності інтубації, можна ввести ендотрахеальну трубку до головного бронха «здорової» легені.

Лікування легеневих кровотеч на догоспітальному етапі

- починають з того, що хворого укладають в ліжко в напівсидячому положенні, щоб кров краще відхаркувалась, заспокоюють його.

-  Готують гіпертонічний розчин хлорид натрію в співвідношенні 1 чайна ложка на 1/3 стакана води і дають випити.
Всмоктуючись, хлорид натрію забезпечує приток тканинної рідини багатої
тромбопластином в кров.

-Проводять розвантаження малого кола кровообігу з перерозподілом і затримкою крові в великому колі кровообігу шляхом накладання на нижні кінцівки джгутів. При цьому контролюють збереження пульсу в підколінній ямці. Кожні 40 хвилин джгути розпускають на 5-10 хвилин.
- Хворі з легеневими кровотечами підлягають негайній госпіталізації, де
буде забезпечена спеціалізована медична допомога, яка включає в себе
консервативне лікування, ендоскопічну тампонаду судин і хірургічні методи.

Консервативне лікування

- починають з забезпечення хворому спокою,
суворого ліжкового режиму і напівсидяче положення, щоб хворий мав можливість відкашлювати кров, аспірація якої в дихальні шляхи несе загрозу асфіксії.
Можливі незначні активні та пасивні рухи під час лікарського обстеження. Якщо кровохаркання помірне, то повний фізичний спокій не обов’язковий.
1. Перерозподіл крові досягають введенням розчину атропіну сульфату
0,1%-1 мл 2 рази в день. Атропін розширює судини черевної порожнини, формує в них депо крові і з одночасним введенням розчину сульфокамфокаїну 10%-2 мл внутрішньом’язово, забезпечує розгрузку малого кола кровообігу.
2. Обов’язково знижують тиск в кровоносних судинах, для цього
встановлюють «контрольовану гіпотонію», тобто знижують артеріальний тиск так, щоб його максимальна величина не перевищувала 90 мм рт.ст. і вимірюють її щогодини, підтримуючи протягом 5-7 днів, проте не нижче 80 мм рт.ст.
Призначення препаратів для зниження тиску в судинах легень залежить від
об’єму крововтрати. При кровохарканні і малій кровотечі доцільно
використовувати препарати сповільненої дії, а при великій кровотечі – швидкої дії до припинення виділення крові.
Для цього вводять гангліоблокатори: розчин арфонаду 5%-5 мл внутрішньовенно або підшкірно на 5% розчині глюкози, розчин гексонія 2%-1 мл або розчин бензогексонію 2,5%-1 мл внутрішньом’язово або підшкірно, розчин пентаміну 5%-1 мл внутрішньом’язово або внутрішьовенно на фізіологічному розчині. Цим досягають зниження тиску в бронхіальній артерії.
Для зниження тиску в легеневій артерії вводять спазмолітики розчин
еуфіліну 2,4%-10 мл внутрішньовенно, розчин но-шпи 2% -2-4 мл підшкірно або розчин папаверину 2%-2 мл підшкірно.
3. На фоні контрольованої гіпотонії проводять гемостатичну терапію
препаратами прокоагулянтної дії, з обов’язковим лабораторним контролем стану згортальної системи. Найкращий гемостатичний ефект досягають крапельним внутрішньовенним введенням 100-200 мл свіжозамороженої плазми.

При зниженні в периферійній крові тромбоцитів показана інфузія 100-150 мл
тромбоцитарної маси, яка активує тромбопластичну функцію крові.

 

 За умовзниження в крові фібриногену вводять крапельно внутрішньовенно розчинфібриногену 1-10 г на добу з додаванням 5-10 тис одиниць гепарину.

 

Прикровохарканні хороший гемостатичний ефект проявляє використання аерозолю тромбіну (250 мг на 5 мл фізіологічного розчину).
Рослинний пектин гемофобін сприяє агрегації тромбоцитів, чим проявляє
гемостатичну дію. Можливе використання, коли немає можливості контролювати гемокоагуляцію. Вводять гемофобін внутрішньовенно (1,5% розчин по 5-10 мл) або всередину 3% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази в день.
Дицинон (етамзилат) 12,5% розчин по 2 мл внутрішньовенно, підшкірно
або всередину по 0,25 г, активує тромбопластин, стабілізує стінку судин,
поліпшує мікроциркуляцію.
Вікасол 1%-1-2 мл внутрішньом’язово стимулює вироблення печінкою
факторів згортання крові, але його дія починається тільки через 12 годин,
внаслідок чого він може бути використаний як профілактичний засіб.

Гіпертонічний розчин хлориду натрію (10%-10 мл), введений
внутрішньовенно, сприяє припливу в судини тканинної рідини, багатої на
тромбопластин.
Певний кровоспинний ефект має екстракт кропиви (по 20-30 крапель до
їди), який можна вживати при невеликих кровохарканнях.
4. Заумов активації системи фібринолізу (великі крововтрати, гіпоксія)
показано призначення інгібіторів фібринолізу: амінокапровонова кислота 5% -  100 мл внутрішньовенно 3-4 рази на добу, всередину по 5 г 4 рази на добу;
контрикал чи трасилол (інгібітори протеолізу) 10-20 тис ОД внутрішньовенно на фізіологічному розчині або 5 тис ОД в інгаляціях.

 

Ефективні синтетичні антиферментні препарати такі як амбен 1%-5-10 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово або по 0,25 г всередину 4 рази на день, але вони протипоказані при зниженні функції нирок..

5. Призначають препарати, які стабілізують стінку судин, зменшуючи її
проникність: преднізолон 0,4-0,6 г на добу, ГКС проявляють широкий діапазон дії – протизапальна, стабілізація мембран судин, стимуляція біосинтезу печінкою ІХ фактора згортання крові і факторів протромбінового комплексу, стимулюють тромбоцитопоез, антифібринолітична дія, зменшують гіпертензію в малому колі кровообігу;

 аскорбінова кислота по 100 мг 4-5 раз в день;

 аскорутин по 0,5 г 3 рази в день.

Для зменшення проникності капілярів призначають андроксон 0,025%-1 мл
внутрішньом’язово 2-3 рази в день. Зменшує проникність стінки судин, має
протизапальну та протиалергічну дію також розчин хлориду кальцію 10%-10 мл внутрішньовенно, струйно, повільно. Антигістамінні препарати діазолін 0,05 або димедрол 0,05 г, тавегіл 0,1 г 3 рази на добу чи лоратадин 0,01 г 1 раз на добу, сприяють зменшенню проникності судинної стінки.

За умов профузної кровотечі, коли виникає необхідність поповнення
об’єму циркулюючої крові, терміново призначають введення крапельно або
струйно розчини 0,9% хлориду натрію, лактату натрію, Рінгера, колоїди або
препарати крові.
Для попередження аспіраційної пневмонії призначають антибіотики
широкого спектру дії.
При недостатній ефективності консервативних методів лікування показані
бронхоскопічна зупинка кровотечі, проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з гемостатичними препаратами.

 При масивних кровотечах проводять тимчасову оклюзію бронха гемостатичною поролоновою губкою з допомогою
бронхоскопії.
Сприяє припиненню кровотечі штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум.
Якщо перераховані заходи не дали ефекту і залишається загроза життю,
показане хірургічне втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.

 

 

 

 

 

 

 

1. Вирішити ситуаційні  клінічні задачі:

1.Хворий Г., 60 р., скаржиться на прогресуючу загальну слабкість, схуднення на 20 кг за останні півроку, задишку при незначному фізичному навантаженні, кашель із виділенням кров'янистого харкотиння, охриплість голосу, відсутність апетиту, періодичне підвищення t тіла.

Об'єктивно: Хворий пониженого живлення. Шкіра бліда із землистим відтінком. ЧД 22 за 1 хв. t тіла 37,2°С. ЧСС 90 за 1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст. Збільшення надключичних лімфовузлів справа. Дихання жорстке, справа дещо послаблене, поодинокі розсіяні хрипи над правою легенею. Живіт м'який, безболісний ,печінка на 2 см виступає з-під краю правої реберної дуги.

·         Ваш попередній діагноз?

·         Тактика фельдшера в даній ситуації.

 

2.Для якого захворювання найбільш характерний симптомокомплекс: Помірна загальна інтоксикація. Кашель сухий з мізерною без запаху мокротою, кровохаркання. Вологі хрипи над обмеженою ділянкою легені. Помірно збільшена ШОЕ до 20 мм/год., лімфопенія. Позитивна туберкулінова проба Манту.

·         Ваш попередній діагноз?

·         Тактика фельдшера в даній ситуації.

 

 

 

3.Хворий 67 років відмічає сухий надсадний кашель і під час кашлю виділення яскраво-червоної крові, погіршився апетит,з’явилась слабкість, субфебрилітет. Об’єктивно: шкіра бліда,ЧДР 28 за 1 хв., ЧП -100 ударів за одну хвилину, слабкого наповнення і напруження , А/Т 80/50 мм рт.ст.У легенях під час аускультації  вологі велико- і середньопухирчасті хрипи.Тони серця  ясні, ритмічні. Живіт м’який ,безболісний.

-Ваш попередній діагноз?

-Оцініть крововтрату

-Тактика фельдшера в даній ситуації.

 

 

4.До фельдшера зверувся чоловік 38 років, який скаржиться на кашель з виділенням  пінистої яскраво-червоної крові, задишку,температури тіла до 37,2^оС. Хворіє  10 років.

Об’єктивно: губи ціанотичні. Пальці у вигляді барабанних паличок. ЧДР- 24/хв.  Аускультативно над правою легенею вислуховуються середньо- пухирчасті вологі хрипи, які зменшуються після відкашлювання мокротиння.

 - Найімовірніший попередній діагноз?

-Які захворювання можуть дати таку патологію?

 

 

 

5.До фельдшера ФАПу звернувся чоловік 60 років зі скаргами на кашель , кровохаркання, постійний біль у правій половині грудної клітки, загальну слабкість, періодичне підвищення температури тіла до 37,6. Хворіє півроку. Об’єктивно: зниженого харчування. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Над правою ключицею пальпується щільний, неболючий, розміром з квасолину лімфатичний вузол. При перкусії правої легені визначається тупість від верхівки до V ребра. Дихальні шуми над цією ділянкою не вислуховуються.

-Найімовірніший попередній діагноз?

 

 

6.Ви фельдшер ФАПу.До вас звернувся пацієнт 66 років, палить 50 років, останні 20 років близько 2 пачок на день. Відмічає зміну характеру кашлю. Кашель став сильнішим, продовжується на протязі всього дня, іноді в харкотинні відмічає прожилки  крові. На рентгенографії грудної клітки – підсилення легеневого малюнку, ущільнення коренів легень.

-  Про яку хворобу слід подумати ? 

 

 

7.До фельдшера ФАПу звернувся чоловік 58 років, зі скаргами на  вологий кашель з виділенням слизисто-гнійного мокротиння у кількості до 200 – 500  мл на добу, має неприємний запах, кровохаркання, відсутність апетиту, зниження маси тіла. Палить 35 років.

 -Який діагноз можна встановити?

 -Проведіть диференціальну діагностику.

 

2.Заповнити таблицю: «Диференціальна діагностика кровотеч різної локалізації»

 

 

Ознаки	Легеневе	Стравохідне	Шлункове	Кишкове
Анамнез
Зв’язок кровотечі
Колір крові
Випорожнення
Пальпація органів черевної порожнини
Дослідження для підтвердження діагнозу

 

 

 

·         Алгоритми для формування професійних вмінь і навичок

Алгоритм надання невідкладної допомоги при легеневій кровотечі

Послідовність заходів	Зміст заходів	Примітка
Встановлення діагнозу на підставі:
а) скарг;	Скарги на виділення яскравої пінис­тої крові, згустків або прожилків кро­ві під час кашлю.
б) анамнезу захворювання.	Наявність у минулому захворювань легень, артеріальної гіпертензії, вад серця або травми грудної клітки.
в) об’єктивного обстеження	При огляді в ротовій порожнині або в мокротинні спостерігаються прожил­ки або згустки крові. При масивній кровотечі пульс приско­рений, слабкого наповнення, артері­альний тиск знижений. NB! Для виключення інших джерел кровотечі пацієнту необхідно оглянути носові ходи, ротову порожнину
Невідкладна допомога	1. Заспокоїти пацієнта.
	2. Надати йому положення сидячи або напівсидячи.	Для покращан­ня відхарку­вання крові з дихальних шляхів.
	3. Накласти венозні джгути на нижні і верхні кінцівки почергово (одночас­но на три кінцівки). . А)Для розвантаження малого кола кровообігу: -Нітрогліцерин 1 таб.під язик -еуфілін 2% -10мл в/в струминно	Зменшується венозний при­плив крові до правого шлу­ночка серця.
	4. Ввести: 1 мл 0,1 % розчину атропі­ну сульфату підшкірно (збільшує приплив крові до судин шкіри і черевної порожнини);	Здійснюється перерозподіл крові.
	- 1—2 мл 12,5 % розчину етамзилату  натрію (дицинон) внутрішньовенно на ізотонічному розчині натрію хлориду;   -амінокапронова кислота 5% розчин-100мл в/в краплинно	Стимулюється розвиток тканинного тромбопластину.
	- 10 мл 10 % розчину кальцію хлори­ду внутрішньовенно повільно;	Стимулюється гемостаз.
	- 5 мл 5 % розчину аскорбінової кисло­ти на 5 % розчині глюкози внутріш­ньовенно;	Зміцнюється судинна стінка.
	- 1 мл 1 % розчину димедролу під­шкірно;	Десенсибілізуючі засоби.
	- 1 мл 2 % розчину  супрастину  внутрішньо-м’язово або внутрішньо­венно на ізотонічному розчині натрію хлориду
Транспортуван­ня	Госпіталізувати на ношах в положенні напівсидячи в хірургічний стаціонар. Стежити за загальним станом паці­єнта	Полегшення стану пацієнта та профілакти­ка виникнення ускладнень

 

·         Завдання для самостійної роботи та роботи в малих групах (інтерактивні методи навчання):

1.   Надати невідкладну допомогу хворому з легеневою кровотечею в амбулаторних  умовах .

1. Заспокоїти пацієнта. 2. Надати йому положення сидячи або напівсидячи. 3. Накласти венозні джгути на нижні і верхні кінцівки почергово (одночас­но на три кінцівки). . А)Для розвантаження малого кола кровообігу: -Нітрогліцерин 1 таб.під язик -еуфілін 2% -10мл в/в струминно

4. Ввести: 1 мл 0,1 % розчину атропі­ну сульфату підшкірно (збільшує приплив крові до судин шкіри і черевної порожнини);

- 1—2 мл 12,5 % розчину етамзилату  натрію (дицинон) внутрішньовенно на ізотонічному розчині натрію хлориду;   -амінокапронова кислота 5% розчин-100мл в/в краплинно

- 10 мл 10 % розчину кальцію хлори­ду внутрішньовенно повільно;

- 5 мл 5 % розчину аскорбінової кисло­ти на 5 % розчині глюкози внутріш­ньовенно;

- 1 мл 1 % розчину димедролу під­шкірно;

- 1 мл 2 % розчину  супрастину  внутрішньо-м’язово або внутрішньо­венно на ізотонічному розчині натрію хлориду

 

2.   Надати невідкладну допомогу хворому з легеневою кровотечею в умовах ЕМД( фельдшер швидкої допомоги).

 

Госпіталізувати на ношах в положенні напівсидячи в хірургічний стаціонар. Стежити за загальним станом паці­єнта

 

1)Критерії оцінювання задач.

«5» Відмінно		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, складає план обстеження і лікування,грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу,1-неточність, що не псує якості виконаного завдання.
«4» Добре		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, , складає план обстеження і лікування , грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає 2 –неточністі або 2- несуттєві помилки, що не псує якості виконаного завдання.
«3» Задовільно		Студент допускає помилки при формуванні діагнозу, складає план обстеження і лікування з помилками, непослідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає  більше 2–помилок
«2» Незадовільно	Студент  не може сформулювати діагноз, не складає план обстеження і лікування ,не надає невідкладну медичну допомогу.

 

Список літератури:

І.Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.

2.Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у модулях. — К.: Медицина, 2008.

ІІ.ДОПОМІЖНА:

1.Навчальний посібник з внутрішньої медицини: навч. посіб. / Фойняк В.М., Бондаренко А.Д. та ін. — К.: Медицина, 2010.

2.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.

3.Яворський О.Г. Пропедевтика внутрішніх хвороб. — К.: Здоров’я, 2004