Викладач Шарій В.М. Предмет Медсестринство в сімейній медицині Група 4 А с/с Дата 13.01.21 р. Тема № 5 Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Медсестринство в сімейній медицині
Група	4 А с/с
Дата	13.01.21 р.
Тема  № 5	Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини.

valentinashar@ukr. net     якщо виникають питання спілкуємось за цією адресою.

 

 Актуальність теми:

Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини також поширені: синдром гострого живота (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит); синдром непрохідності кишок; синдром шлунково-кишкових кровотеч.

Роль фельдшера і медичної сестри в діагностиці цих станів,  визначення тактики, надання невідкладної допомоги має велике значення.

 Цілі лекції:

а) навчальні :  вміти запідозрити прояви синдрому гострого живота, приймати правильну тактику у вирішенні таких проблем та надавати долікарську допомогу на догоспітальному етапі.

б) виховні:  формувати у студентів бажання досягнути високого рівня професіоналізму, почуття відповідальності за свої дії, любов до обраної професії.

 Матеріали лекції:

 Гострі хірургічні захворювання органів травлення  в практиці сімейної медицини

Причини гострого болю в животі дуже різноманітні. Найчастіше він виникає при патології таких органів:

* шлунка та дванадцятипалої кишки: - перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; гострі харчові отруєння; гострий заворот і гостре розширення шлунка;

*печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози; - жовчнокам’яна хвороба; гострий або загострення хронічного холециститу; перфорація жовчного міхура; гострий або загострення хронічного панкреатиту; швидке збільшення печінки при серцевій недостатності;

*  тонкої і товстої кишок: - гостра кишкова непрохідність; прорив кишки (черевний тиф, пухлини, неспецифічний виразковий коліт); гострий апендицит;

* судин:- тромбоз мезентеріальних артерій і вен;  розшарування аневризми аорти; вузликовий періартеріїт;

* очеревини і брижі:- перитоніт; піддіафрагмовий абсцес;

* гінекологічних захворювань:- позаматкова вагітність; перекручування ніжки кісти; гострий аднексит; перфорація матки (аборт, розрив під час вагітності);

*нирок і сечових шляхів:- сечокам’яна хвороба; пієлонефрит; інфаркт нирки;

* серця і легенів:- інфаркт міокарда; перикардит, гостра пневмонія; плеврит; емболія легеневої артерії;

* селезінка: розрив селезінки;

* нервової системи: оперізуючий лишай, сегментарні порушення;

* інших захворюваннях: діабетична кома, хвороба – Шенляйна – Геноха, криз при хворобі Аддісона і тиреотоксикозі, психопатії та ін..

Для диференціальної діагностики багато важить проведений аналіз больового синдрому: характер болю, іррадіація, причина виникнення, зв'язок із блюванням, проносом, кашлем.

Біль у правому верхньому відділі живота пов'язаний із захворюванням печінки, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, правої печінки. При захворюванні жовчних шляхів  вони іррадіюють у праве плече і праву лопатку, при ураженні підшлункової залози –у спину, при каменях у нирках – у пахвинну ділянку, яєчка. У верхньому лівому відділі біль з’являється при ураженні підшлункової залози, селезінки, лівої нирки.

У правій нижній частині живота біль можуть спричинити ураження апендикса, сліпої кишки, правої нирки, сечоводу, статевих органів.

У лівій нижній частині живота – при ураженні спадного відділу товстої, сигмоподібної кишки, лівої нирки і сечоводу, статевих органів.

Велике діагностичне значення має характер болю.

Переймоподібний біль спостерігають при спастичних скороченнях не посмугованих м’язів порожнинних органів.

Біль,що поступово наростає характерний для запальних процесів.

Переймоподібний біль найчастіше трапляється у разі механічної кишкової непрохідності, ниркової і печінкової кольки.

Біль за типом удар кинджалом з’являється при внутрішньочеревній катастрофі (проривна виразка, внутрішньочеревна кровотеча, прорив гнояка,кісти).

Важливо знати, на які захворювання  раніше страждав хворий, у жінок зібрати гінекологічний анамнез.

Під час об’єктивного обстеження важливо обстежити всі органи і системи. Звернути увагу на здуття живота, напруження м’язів передньої черевної стінки, наявність запаху від хворого, ціанозу, набряків, збільшення печінки, жовтяниці.

Синдром гострого живота

Термін «гострий живіт» застосовують, коли не вдається встановити точний діагноз гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини.

Симптом гострого живота:

- раптова поява болю в животі (постійного або переймоподібного);

-  нудота і блювання;

- часто затримка випорожнень і припинення відходження газів;

- обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної стінки;

 - позитивний синдром  Щоткіна – Блюмберга.

При клінічній картині гострого живота хворого негайно госпіталізують в хірургічне відділення. До моменту госпіталізації забороняється вводити болезаспокійливі засоби, антибіотики, проносні, ставити клізму, давати  хворому грілку. Не варто витрачати час на уточнення діагнозу в умовах дільниці сімейної медицини.

Гострий апендицит

Гострий апендицит: починається з болю в животі різної локалізації,найчастіше в надчеревній ділянці або правій здухвинній ділянці. Біль не сильний, триває від 2 до 8 годин, потім локалізується в здухвинній ділянці. Може затихнути на деякий час, а при деструкції червоподібного відростка знову посилитись, з’являючись на 2-й або 3—й день.

Синдроми: диспепсичний (втрата апетиту, нудота, однократне блювання, затримка випорожнень і газів, блювання не полегшує стану);

запальний – температура тіла субфебрильна, у загальному аналізі крові – лейкоцитоз. збільшення ШОЕ;

перитонеальний – напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга.

Симптоми: Ровзінга – поштовхоподібні рухи руками в лівій ділянці посилюють біль у правій здухвинній ділянці;

- Ситковського – біль у правій здухвинній ділянці посилюється в положенні хворого лежачі на лівому боці;

- Воскресенського – симптом сорочки.

Особливості гострого апендициту в дитячому віці (до 3-х років): труднощі збирання анамнезу, складність отримання об’єктивних даних, локалізація болю в ділянці пупка; бурхлива клініка – багаторазове блювання, пронос, висока температура тіла.

Об’єктивні дані: лежить на правому боці або спині зі зведеними ногами, черевна стінка може брати участь в акті дихання, м’язи передньої черевної стінки  можуть не напружуватись, рідше ніж у дорослих визначається симптом Щоткіна – Блюмберга.

Особливості гострого апендициту в осіб похилого віку: больовий синдром виражений, не значно, диспепсичний синдром найчастіше виявляється ознаками динамічної кишкової непрохідності, запальний синдром не виражений (немає лейкоцитозу і збільшення ШОЕ, температура тіла здебільшого в нормі); перитонеальний синдром і симптом апендициту виражені незначно.

Особливості гострого апендициту в жінок у другій половині вагітності: зрушення больової зони  залежно від терміну вагітності; рідко можна визначити напруження м’язів живота; симптоми виражені незначно; вираженій запальний синдром; у положенні лежачі на лівому боці – біль у ділянці матки і пупка.

 СИНДРОМ НЕПРОХІДНОСТІ КИШОК

Механічна непрохідність кишок виникає внаслідок : заворот, пухлина, закупорювання просвіту кишок каловим каменем,клубком аскарид, спайкова хвороба.

Динамічна непрохідність виникає коли порушується перистальтика кишок (при перитоніті, після операції, при тяжкій нирковій кольці).

Клініка: гострий початок, біль у надчеревній ділянці, затримка випорожнень і газі, блювання при високій непрохідності, з’являється симптом Валя (шум плеску при пальпації роздутої кишки) у разі завороту кишок, при інвагінації палькується щільне, болюче утворення в черевній порожнині.

Діагностика: рентгенографія органів черевної порожнини (чаші Клойбера), комп’ютерна томографія, УЗД органів черевної порожнини.

Гострий холецистит – розвивається на основі запально-деструктивного процесу у жовчному міхурі. Біль виникає раптово у правому підребер’ї, іррадіює управу лопатку, праве плече, багаторазове блювання, підвищення температури тіла до високих цифр.

Позитивні симптоми Ортнера, Щоткіна – Блюмберга. У загальному аналізі крові – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Гострий панкреатит – починається з появи гострого болю в надчеревній ділянці, лівому підребер’ї або оперізуючий біль. Нападу передують застілля, з уживанням великої кількості алкоголю і жареної їжі. Хворі не знаходять собі місця від болю, імовірний шок. З’являються симптоми Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти над пупком), Корті (промацування в надчеревній ділянці поперечної ковбасоподібної болючої припухлості), Мейо – Робсона (болючисть у ділянці лівого реброво – здухвинного кута). При деструкції залози з’являються симптоми Мондора (фіолетові плями на шкірі лиця і тулуба), Грюнвальда -  (петехії навколо пупка і в сідничних ділянуах), Куллена ( ціанотично-жовтувате забарвлення в ділянці пупка).

У загальному аналізі крові – лейкоцитоз. збільшення ШОЕ; підвищення діастази в сечі.

Для діагностики застосовують  УЗД, комп’ютерну томографію, лапароскопію.

СИНДРОМ НЕПРОХІДНОСТІ КИШОК

Це такий стан, коли припиняється  просування кишкового вмісту  в напрямку від шлунка до відхідника.

Непрохідність поділяється на механічну і динамічну.

Механічна непрохідність обумовлена: пухлиною, заворотом,перекриттям просвіту кишок каловим каменем, клубком аскарид, злуками.

Динамічна непрохідність розвивається внаслідок порушення перистальтики кишок при перитоніті, після операцій, при тяжкій нирковій кольці.

Клініка : - гострий початок;

 - біль у надчеревній ділянці,

 -  затримка газів і випорожнень;

- блювання при високій непрохідності;

- симптом Валя у разі у разі завороту кишок (шум плеску під час пальпації роздутої кишки);

- пальпується щільне болюче утворення в черевній порожнині при інвагінації.

Діагностика:  оцінка скарг, анамнезу захворювання, об’єктивні дані + пальпація живота, УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія, рентгенографія органів черевної порожнини.

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Запально – деструктивний процес у жовчному міхурі. Часто поєднується з ЖКХ. Біль виникає раптово у правому підребер’ї , іррадіює у праву лопатку, праве плече, багаторазове блювання,підвищення температури тіла до високих цифр, позитивні симптоми Ортнера, Щоткіна – Блюмберга, в аналізі крові клінічному лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Вживання великої кількості алкоголю і жирної їжі.

Клініка: початок гострий, поява гострого болю в надчеревній ділянці, лівому підребер’ї, або оперізуючий біль, часте виснажливе блювання.

Пацієнт збуджений,розвивається больовий шок.

Симптоми:  Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти над пупком (внаслідок збільшеної і щільної підшлункової залози).

-         Корті – промацування в надчеревній ділянці поперечної ковбасо подібної болючої припухлості.

-         Мейо – Робсона  - болючисть у ділянці лівого  реброво-здухвинного кута.

-         Мондора – при деструкції підшлункової залози з’являються фіолетові плями на шкірі обличчя і тулуба.

-         Грюнвальда – петехії навколо пупка  і в сідничних ділянках.

-         Кулляна – ціанотично-жовтувате забарвлення в ділянці пупка.

Діагностика :  оцінка скарг, анамнезу захворювання, об’єктивні дані + пальпація живота, УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія, лапароскопія, підвищення діастази сечі, амілази крові, лейкоцитоз крові, прискорена ШОЕ.

При клінічній картині гострого живота хворого негайно госпіталізують у хірургічне відділення. До моменту госпіталізації забороняється вводити болезаспокійливі засоби, антибіотики, проносні,  застосовувати грілку, виконувати клізму!!!

СИНДРОМ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ

Причини: виразки та ерозії шлунка і 12-палої кишки; пухлини різно] локалізації; дивертикули стравоходу,шлунка, кишок; кровотечі з розширених вен стравоходу; неспецифічний виразковий коліт; геморой, тріщини відхідника, випадання прямої кишки; геморагічні діатези.

Розрізняють 2 періоди кровотечі в просвіт травного каналу:

1)    Латентний період – з моменту надходження крові в травний канал і виявляється  загальними ознаками крововтрати: слабкість,запаморочення, шум у вухах, блідість шкіри, холодний липкий піт, тахікардія, зниження АТ. Триває від декількох хвилин до доби.

2)    Явний період – блювотні маси з домішками крові або кольору кавової гущі, потім з’являється  дьогтеподібний кал, при кишковій кровотечі  у калі з’являється червона кров.

Найчастіша причина кровотеч:

Виразка шлунка і 12-палої кишки – в анамнезі є виразковий анамнез, зв'язок болю з вживанням їжі, характерним є зникнення болю при початку кровотечі.

Рак шлунка – характерним є втрата апетиту, відраза до мяса, кахексія, палькується в надчеревній ділянці пухлина.

Розширені вени стравоходу -  (цироз печінки) – в анамнезі вірусний гепатит, алкоголізм, хронічний гепатит; при огляді виявляється жовтяниця, варикозно-розширені вени передньої черевної стінки; палькується збільшена печінка, асцит.

Геморой , тріщини відхідника, випадіння прямої кишки -  анамнез, огляд відхідника, пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія, колоноскопія дають можливість  виявити причину кровотечі.

Для виявлення об’єму крововтрати підраховують «Шоковий індекс» за методом Альговера (співвідношення  частоти пулсу і систолічного артеріального тиску). У нормі співвідношення становить 0,5, підвищення його до 1 відповідає втраті 30% об’єму циркулюючої крові (ОЦК),       до 1,5 – втрата 40% ОЦК,        до 2 – втрата 70% ОЦК.

 

АЛГОРИТМ дій  сімейної медичної сестри/фельдшера у разі шлунково-кишкової кровотечі:

-         Спокій, холод на живіт,

-         Викликати сімейного лікаря,

-         Увести кровоспинні препарати: 10% розчин хлориду кальцію – 10 мл в/венно струминно, 12,5% розчин дицинону – 5 мл в/венно, розчин амінокапронової кислоти 100 мл в/венно крапельно,

-         Транспортування пацієнта до хірургічного відділення.

 

 

 Матеріали активізації студентів:

- назвіть клінічні симптоми гострого апендициту, гострого холециститу,  гострого      панкреатиту;

- охарактеризуйте клінічні симптоми непрохідності кишок;

- охарактеризуйте клінічні симптоми шлунково-кишкових кровотеч;

- тактика фельдшера і медичної сестри при синдромі «гострого живота» і  шлунково-кишкових кровотечах.

 Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції:

Т.О.Антропова. Медсестринство в сімейній медицині. – К.:ВСВ «Медицина», 2015 р.- стор. 345 – 354.

Алгоритми надання невідкладної допомоги.

Протоколи медичної сестри(фельдшера, акушерки) (Наказ № 460 від 01.06.2013) http://pmu.at.ua/index/elektronni  pidruchniki/0-81

Самостійна робота: № 5. Участь фельдшера в проведенні диспансерного спостереження.

Т.О. Антропова. Невідкладні стани в терапії. – К.: Медицина. 2006.

.