Шарій В.М. Предмет Сімейна медицина Група 4 А л/с Дата 25.01.21 р. Тема № 3 лекція Діагностично-лікувальна робота на дільниці, участь фельдшера в її проведенні. Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Сімейна медицина
Група	4 А л/с
Дата	25.01.21 р.
Тема  № 3 лекція	Діагностично-лікувальна робота на дільниці, участь фельдшера в її проведенні. Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини.

 

 Актуальність теми: на дільниці сімейної медицини фельдшер і медична  сестра в своїй практичній діяльності постійно зустрічаються з цілим рядом синдромів: синдром бронхіальної обструкції (бронхіальна астма), больовим синдромом у лівій половині грудної клітки, синдромом порушення серцевого ритму, синдромом недостатності кровообігу(гострої судинної, гострої серцевої, хронічної недостатності кровообігу).

Гострі хірургічні захворювання органів травлення в практиці сімейної медицини також поширені: синдром гострого живота (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит); синдром непрохідності кишок; синдром шлунково-кишкових кровотеч.

Роль фельдшера і медичної сестри в діагностиці цих станів,  визначення тактики, надання невідкладної допомоги має велике значення.

 Цілі лекції:

а) навчальні: знати прояви бронхіальної обструкції, клінічну картину нападу бронхіальної астми; причини виникнення больового синдрому в лівій половині грудної клітки; прояви порушення серцевого ритму, недостатності кровообігу; вміти приймати правильні рішення при виявленні такої патології, надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі;

вміти запідозрити прояви синдрому гострого живота, приймати правильну тактику у вирішенні таких проблем та надавати долікарську допомогу на догоспітальному етапі.

б) виховні:  формувати у студентів бажання досягнути високого рівня професіоналізму,

 Матеріали лекції:

1. Синдром бронхіальної обструкції.

2. Больовий синдром у лівій половині грудної клітки.

3.Синдром порушення серцевого ритму.

4. Синдром недостатності кровообігу: гострої судинної, гострої серцевої, хронічної недостатності кровообігу.

5. Гострі хірургічні захворювання органів травлення  в практиці сімейної медицини.

Синдром бронхіальної обструкції спостерігаєься при таких захворюваннях як: хронічний бронхіт,  хронічний обструктивний бронхіт, бронхоектатична хвороба, ХОЗЛ  (супроводжуються незворотною обструкцією), а також  бронхіальна астма для якої характерна зворотня обструкція. Для цієї групи захворювань характерним є розвиток нападів ядухи, порушення функції зовнішнього дихання, розвиток ускладнень таких як емфізема легень, легеневе серце. Характерною є експіраторна задишка з подальшим розвитком легеневої і серцевої недостатності.  Повторіть клінічні ознаки нападу  ядухи при бронхіальній астмі та невідкладну допомогу пацієнтові.

Причини больового синдрому: захворювання серця, плеври,легенів, органів середостіння,захворювання грудної стінки, гострі захворювання черевної порожнини, психічні порушення.

На дільниці сімейної медицини причинами больового синдрому найчастіше стає патологія кістково-м’язової системи. Найнебезпечнішим для життя є гострий біль пов'язаний з інфарктом міокарда. Такі стани як спонтанний пневмоторакс, аневризма аорти, емболія легеневої артерії також потребують невідкладної терапії .  Повторіть клінічні ознаки інфаркту міокарду, сухого плевриту, спонтанного пневмотораксу, ТЕЛА.

Алгоритм обстеження  в разі наявності гострого больового синдрому включає: ЕКГ, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Синдром недостатності кровообігу – це патологічний стан, коли с.с.с не здатна забезпечити внутрішні органи і тканини необхідною кількістю крові. Вона поділяється на гостру і хронічну. Гостра недостатність кровообігу включає синдроми гострої судинної і гострої серцевої недостатності.

Синдром гострої судинної недостатності супроводжується порушенням периферійного кровообігу, що супроводжується зниженням артеріального тиску і порушенням кровопостачанням органів і тканин. Супроводжується такими станами: непритомність, колапс,шок.

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, зумовлена раптовою транзиторною гіпоксією мозку. Причини: стреси, різка зміна положення тіла,  порушення серцевого ритму. Клініка хворий відчуває слабкість, у нього «темніє в очах», відзначається похолодання кінцівок, знижується артеріальний тиск, пульс малого наповнення, знепритомніння, найчастіше до декількох секунд (рідко до 10 -20 хвилин).

Колапс – пов'язаний з порушенням регуляції судинного тонусу. Причини: зневоднення, інтоксикація, крововтрати. Клінічно проявляється блідістю шкіри, холодним липким потом, артеріальною гіпотензією, олігурією.

Шок – причини різні (кардіогенний, анафілактичний, септичний, гіповолемічний, ендокринний, нейрогенний та ін.). Для діагностики гострої судинної недостатності вимірюють АТ, частоту пульсу і серцевих скорочень, діурез,температуру тіла. Звертають увагу на анамнез, симптоми.

Синдром гострої серцевої недостатності – розрізняють гостру ліво – і право-шлуночкову недостатність.

Гостра лівошлуночкова недостатність має дво-етапний перебіг:  1 етап – серцева астма; 2 етап – набряк легені.  Спочатку виникає напад ядухи, сухий кашель, хворий займає вимушене положення – ортопное. Задишка інспіраторна або змішана. При прогресуванні стану розвивається  набряк легенів – клекотливе дихання, кашель із пінистим рожевим мокротинням, над легенями – значні вологі хрипи.

Гостра правошлуночкова недостатність – виникає при тромбоемболії легеневої артерії, тяжкому нападі бронхіальної астми, гострій пневмонії, інфаркті правого шлуночка. У хворого виникає застій  у великому колі кровообігу. Клінічні ознаки: набрякання шийних вен, збільшення розмірів печінки, асцит, ціаноз, тахікардія.

Особлива форма – кардіогенний шок з поєднанням  лівошлуночкової і судинної недостатності і порушенням периферійного кровообігу. Клініка: АТ знижується до 90/60 мм рт. ст. і нижче, порушується свідомість(від непритомності до коми), олігурія або анурія, шкіра ціанотично-мармурова, волога. Важливу роль відіграє в діагностиці початок розвитку захворювання, анамнез захворювання та клінічні прояви.

Синдром хронічної недостатності кровообігу:

Причини: ІХС, АГ, вади серця, міокардити тощо. В залежності від стадії захворювання визначаються симптоми: від незначної задишки, серцебиття, акроціанозу до нападів задишки, ядухи, накопичення рідини в порожнинах, набряків та дистрофічних змін в органах і тканинах.

Для виявлення синдрому хронічної недостатності кровообігу проводять дослідження: ЕКГ, КТМ, УЗД серця, ферменти крові.

Синдром порушення серцевого ритму – це порушення правильності серцевого ритму, виражене в зміні частоти, сили серцевих скорочень або часу проведення імпульсу.

Типові скарги пацієнтів із порушенням  ритму: серцебиття (сильні і прискорені серцеві удари); періодичне випадання чергового скорочення; перебої в серцевій діяльності; запаморочення або непритомність унаслідок недостатнього  надходження в головний мозок крові; біль у ділянці серця ( часто за типом стенокардії); задишка.

Діагностика аритмій ґрунтується на проведенні додаткових методів дослідження. ЕКГ  - можна визначити вид аритмії, локалізацію ушкодження. Холтерівський моніторинг – різновид ЕКГ, коли забезпечується тривала(протягом доби) реєстрація серцевого ритму в разі перебування пацієнта  в природних умовах життя, що дає змогу відстежити динаміку зміни аритмії в зазначений проміжок часу і співвіднести її з фізичним, психічним навантаженням, іншими життєвими ситуаціями, а також вживанням лікарських препаратів.

Синусова  тахікардія – ЧСС понад 90 за 1 хв.

Синусова брадикардія – зниження ЧСС менше ніж 60 за 1 хв.

Екстросистолія – передчасне скорочення серця (передсердна і шлуночкові).

Пароксизмальна тахікардія – напади надшлуночкової або шлуночкової тахікардії, що раптово виникають і закінчуються, із частотою 120 – 240 за 1 хв. Напад часто супроводжується пітливістю, рясним сечовипусканням, посиленою перистальтикою кишок.

Миготлива аритмія – (мерехтіння і тріпотіння передсердь) – порушення ритму, коли  спостерігається  хаотичне збудження  і скорочення м’язових волокон передсердь. Пульс безладний, хаотичний, дефіцит пульсу.

Блокади – пов’язані з  порушенням провідності імпульсу. АV – блокади  порушення  проходження імпульсів від передсердь до шлуночків. При повній блокаді може виникнути синдром Морганьї –Адамса – Стокса. Напад розпочинається раптово. З’являється слабкість. занепокоєння. Хворий блідне і непритомніє, наростає ціаноз. З’являються клонічні і тонічні судоми. Можливі мимовільне сечовипускання і дефекація. У цей момент може настати  фібриляція шлуночків, що призводить до раптової смерті.

Причини гострого болю в животі дуже різноманітні. Найчастіше він виникає при патології таких органів:

* шлунка та дванадцятипалої кишки:

 - перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; гострі харчові отруєння; гострий заворот і гостре розширення шлунка;

*печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози;

 - жовчнокам’яна хвороба; гострий або загострення хронічного холециститу; перфорація жовчного міхура; гострий або загострення хронічного панкреатиту; швидке збільшення печінки при серцевій недостатності;

*  тонкої і товстої кишок:

- гостра кишкова непрохідність; прорив кишки (черевний тиф, пухлини, неспецифічний виразковий коліт); гострий апендицит;

* судин:

- тромбоз мезентеріальних артерій і вен;  розшарування аневризми аорти; вузликовий періартеріїт;

* очеревини і брижі:- перитоніт; піддіафрагмовий абсцес;

* гінекологічних захворювань:

- позаматкова вагітність; перекручування ніжки кісти; гострий аднексит; перфорація матки (аборт, розрив під час вагітності);

*нирок і сечових шляхів

:- сечокам’яна хвороба; пієлонефрит; інфаркт нирки;

* серця і легенів:- інфаркт міокарда; перикардит, гостра пневмонія; плеврит; емболія легеневої артерії;

* селезінка: розрив селезінки;

* нервової системи:

-  оперізувальний лишай, сегментарні порушення;

* інших захворюваннях:

- діабетична кома, хвороба – Шенляйна – Геноха, криз при хворобі Аддісона і тиреотоксикозі, психопатії та ін..

Для диференціальної діагностики багато важить проведений аналіз больового синдрому: характер болю, іррадіація, причина виникнення, зв'язок із блюванням, проносом, кашлем.

Локалізація болю:

Біль у правому верхньому відділі живота пов'язаний із захворюванням печінки, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, правої печінки. При захворюванні жовчних шляхів  вони іррадіюють у праве плече і праву лопатку, при ураженні підшлункової залози –у спину, при каменях у нирках – у пахвинну ділянку, яєчка. У верхньому лівому відділі біль з’являється при ураженні підшлункової залози, селезінки, лівої нирки.

У правій нижній частині живота біль можуть спричинити ураження апендикса, сліпої кишки, правої нирки, сечоводу, статевих органів.

У лівій нижній частині живота – при ураженні спадного відділу товстої, сигмоподібної кишки, лівої нирки і сечоводу, статевих органів.

Велике діагностичне значення має характер болю.

Переймоподібний біль спостерігають при спастичних скороченнях не посмугованих м’язів порожнинних органів.

Біль,що поступово наростає характерний для запальних процесів.

Переймоподібний біль найчастіше трапляється у разі механічної кишкової непрохідності, ниркової і печінкової кольки.

Біль за типом удар кинджалом з’являється при внутрішньочеревній катастрофі (проривна виразка, внутрішньочеревна кровотеча, прорив гнояка,кісти).

Важливо знати, на які захворювання  раніше страждав хворий, у жінок зібрати гінекологічний анамнез.

Під час об’єктивного обстеження важливо обстежити всі органи і системи. Звернути увагу на здуття живота, напруження м’язів передньої черевної стінки, наявність запаху від хворого, ціанозу, набряків, збільшення печінки. жовтяниці.

Синдром гострого живота

Термін «гострий живіт» застосовують, коли не вдається встановити точний діагноз гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини.

Симптом гострого живота: раптова поява болю в животі (постійного або переймоподібного);

-  нудота і блювання; часто затримка випорожнень і припинення відходження газів; обмежене або поширене напруження м’язів передньої черевної стінки; позитивний синдром  Щоткіна – Блюмберга.

При клінічній картині гострого живота хворого негайно госпіталізують в хірургічне відділення. До моменту госпіталізації забороняється вводити болезаспокійливі засоби, антибіотики, проносні, ставити клізму, давати  хворому грілку. Не варто витрачати час на уточнення діагнозу в умовах дільниці сімейної медицини.

Гострий апендицит

Гострий апендицит: починається з болю в животі різної локалізації,найчастіше в надчеревній ділянці або правій здухвинній ділянці. Біль не сильний, триває від 2 до 8 годин, потім локалізується в здухвинній ділянці. Може затихнути на деякий час, а при деструкції червоподібного відростка знову посилитись, з’являючись на 2-й або 3—й день.

Синдроми: диспепсичний (втрата апетиту, нудота, однократне блювання, затримка випорожнень і газів, блювання не полегшує стану);

запальний – температура тіла субфебрильна, у загальному аналізі крові – лейкоцитоз. збільшення ШОЕ;

перитонеальний – напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга.

Симптоми: Ровзінга – поштовхоподібні рухи руками в лівій ділянці посилюють біль у правій здухвинній ділянці;

- Ситковського – біль у правій здухвинній ділянці посилюється в положенні хворого лежачі на лівому боці;

- Воскресенського – симптом сорочки.

Особливості гострого апендициту в дитячому віці (до 3-х років): труднощі збирання анамнезу, складність отримання об’єктивних даних, локалізація болю в ділянці пупка; бурхлива клініка – багаторазове блювання, пронос, висока температура тіла.

Об’єктивні дані: лежить на правому боці або спині зі зведеними ногами, черевна стінка може брати участь в акті дихання. м’язи передньої черевної стінки  можуть не напружуватись, рідше ніж у дорослих визначається симптом Щоткіна – Блюмберга.

Особливості гострого апендициту в осіб похилого віку: больовий синдром виражений, не значно, диспепсичний синдром найчастіше виявляється ознаками динамічної кишкової непрохідності, запальний синдром не виражений (немає лейкоцитозу і збільшення ШОЕ, температура тіла здебільшого в нормі); перитонеальний синдром і симптом апендициту виражені незначно.

Особливості гострого апендициту в жінок у другій половині вагітності: зрушення больової зони  залежно від терміну вагітності; рідко можна визначити напруження м’язів живота; симптоми виражені незначно; вираженій запальний синдром; у положенні лежачі на лівому боці – біль у ділянці матки і пупка.

 Синдром непрохідності кишок

Механічна непрохідність кишок виникає внаслідок : заворот, пухлина, закупорювання просвіту кишок каловим каменем,клубком аскарид,  злукова хвороба.

Динамічна непрохідність виникає коли порушується перистальтика кишок (при перитоніті, після операції, при тяжкій нирковій кольці).

Клініка: гострий початок, біль у надчеревній ділянці, затримка випорожнень і газі, блювання при високій непрохідності, з’являється симптом Валя (шум плеску при пальпації роздутої кишки) у разі завороту кишок, при інвагінації палькується щільне, болюче утворення в черевній порожнині.

Діагностика: рентгенографія органів черевної порожнини (чаші Клойбера), комп’ютерна томографія, УЗД органів черевної порожнини.

Гострий холецистит – розвивається на основі запально-деструктивного процесу у жовчному міхурі. Біль виникає раптово у правому підребер’ї, іррадіює управу лопатку, праве плече, багаторазове блювання, підвищення температури тіла до високих цифр.

Позитивні симптоми Ортнера, Щоткіна – Блюмберга. У загальному аналізі крові – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Гострий панкреатит – починається з появи гострого болю в надчеревній ділянці, лівому підребер’ї або оперізуючий. Нападу передують застілля, з уживанням великої кількості алкоголю і жареної їжі. Хворі не знаходять собі місця від болю, імовірний шок. З’являються симптоми Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти над пупком), Корті (промацування в надчеревній ділянці поперечної ковбасоподібної болючої припухлості), Мейо – Робсона (болючисть у ділянці лівого реброво – здухвинного кута). При деструкції залози з’являються симптоми Мондора (фіолетові плями на шкірі лиця і тулуба), Грюнвальда -  (петехії навколо пупка і в сідничних ділянуах), Куллена ( ціанотично-жовтувате забарвлення в ділянці пупка).

У загальному аналізі крові – лейкоцитоз. збільшення ШОЕ; підвищення діастази в сечі.

Для діагностики застосовують  УЗД, комп’ютерну томографію, лапароскопію.

 Матеріали активізації студентів:

- назвіть захворювання що супроводжуються обструктивним синдромом;

- охарактеризуйте клінічну картину нападу бронхіальної астми;

- невідкладна допомога при нападі ядухи бронхіальної астми;

- проведіть диференціальну діагностику стенокардії та інфаркта міокарда;

- невідкладна допомога при ішемічній хворобі серця;

- охарактеризуйте клінічні ознаки миготливої аритмії, екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії, блокад;

- невідкладна допомога при порушеннях ритму;

- клінічні прояви гострої судинної недостатності (непритомність, колапс), гострої серцевої недостатності (серцева астма, набряк легень), хронічної недостатності кровообігу;

- невідкладна допомога при гострій та хронічній серцевій недостатності;

- які захворювання входять в поняття «гострий живіт"?

- охарактеризуйте клінічні симптоми гострого апендициту, гострого холециститу. гострого панкреатиту;

- охарактеризуйте клінічні симптоми непрохідності кишок;

- охарактеризуйте клінічні симптоми шлунково-кишкових кровотеч;

- тактика фельдшера і медичної сестри при синдромі «гострого живота» і  шлунково-кишкових кровотечах.

 Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції:

Т.О.Антропова. Медсестринство в сімейній медицині. – К.:ВСВ «Медицина», 2015 р.- стор.286 – 303; 318 – 354;  384 -393.

Алгоритми надання невідкладної допомоги.

Самостійна робота: № 5. Участь фельдшера в проведенні диспансерного спостереження.

Т.О.Антропова. Невідкладні стани в терапії. – К.: Медицина. 2008