Викладач Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 3 Б л/с Дата 01.04.21р. Тема № 3 лекція .Тема: “ Хронічний гепатит.Цироз печінки

 

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	3 Б л/с
Дата	01.04.21р.
Тема  № 3 лекція	.Тема: “ Хронічний гепатит.Цироз печінки

 

Фахові компетентності:

-здатність

-знати причини та сприятливі фактори хронічного гепатиту цирозу печінки . Основні клінічні симптоми в разі цих захворювань. Клінічні симптоми невідкладних станів у гастроентерології. Фактори ризику та соціальне значення захворювань, які вони спричинюють. Суть і клінічне значення діагностичних методів обстеження (ендоскопічних, рентгенологічних, біохімічних і т. п.). Принципи лікування, заходи профілактики названих захворювань. Принципи лікувального харчування, характеристика дієт.

-0писати і оцінити основні клінічні симптоми та синдроми при захворюваннях органів травлення. Хронічний гепатит.Цироз печінки.  Визначення захворювання. Етіологія, класифікація, яку покладено в основу клінічного діагнозу. Патогенез захворювань (стисло, узагальнено). Основні клінічні симптоми та синдроми (больовий, шлункової та кишкової диспепсії, астеновегетативний, жовтяничний та ін.), які характерні для захворювання органів травлення. Особливості перебігу захворювання в людей похилого віку.

Аналізувати показники лабораторних досліджень, значення рентгенологічного, ендоскопічного, ультразвукового, радіоізотопного та інших сучасних методів обстеження для діагностики захворювань органів травлення. Основні принципи дієтичного та медикаментозного лікування. Показання до амбулаторного та стаціонарного лікування, обсяг диспансерного спостереження в умовах фельдшерсько-акушерського пункту, поліклініки.

Мотивація навчальної діяльності

Захворювання органів травлення надзвичайно поширені, тому безперечно мають соціальне значення. В останні роки досягнуто відомого прогресу  в уточненні патогенезу гастроентерологічних захворювань ,іх клінічних проявів, розроблені нові методи діагностики. Істотним питанням сучасної медицини є адекватна і диференційована терапія, яка спрямована на лікування патологічних проявів у різних органах травлення. Тому роль фельдшера у своєчасній діагностиці захворювань органів травлення та наданні невідкладної допомоги під час гострих станів важко переоцінити.

 

Хронічний гепатит.Цироз печінки

 

План:

1.Хронічний гепатит

2.Цироз печінки

Хронічний гепатит

Хронiчний гепатит — це дифузний запальний ппетит у печiнцi без перебудови структури, що триває бiльше 6 мiсяцiв

Причини хронічного гепатиту :

      Гострий вiрусний гепатит, зловживання алкоголем, тривале застосування гепатотоксичних медикаментiв (антибіотики, протитуберкульозні, психотропні засоби та інші), глистянi iнвазiї, хронiчнi захворювання шлунка, кишок, жовчовивiдних шляхів, токсична дія металів (свинець,ртуть, фосфор),бензолів, генетична схильність та зміна імунологічної реактивності

Патогенез хронічного гепатиту:

Механiзм розвитку залежить вiд причини захворювання. У разi впливу токсичних речовин вiдбувається безпосереднє ушкодження печінкової  паренхiми з подальшим запальним процесом в iнтерстицiальнiй тканинi.

 При вiруснiй етiологiї — вiрус тривало зберiгається (персистування вiрусу) в     печiнкових клiтинах, ушкоджує їх, спричиняючи розвиток запальної  реакцiї  з боку мезенхiми печiнки, розвиваються аутоiмуннi процеси.

  В патогенезi холестатичного гепатиту має  значення порушення жовчовидiлення, застiй жовчi, виникнення холанголiта з послiдуючим розповсюдженням запального процесу на печiнкову тканину.

Класифікація:

1.     Персистуючий( доброякісний)

      2. Активний (агресивний)

      З. Холестатичний

 

Клінічні ознаки хронічного гепатиту:

Синдроми:

-астеновегетативний

-диспепсичний

-жовтяниця

-суглобовий

-шкірний(кропивниця,еритематозні плями, вогнищева склеродермія, вузлова еритема)

-м’язовий(міальгія, міопатія, гіпертрофія або атрофія м’язів плечового поясу і спини)

-непостійний субфебрилітет, озноб

-гепатомегалія

-лімфаденопатія(збільшені лімфатичні вузли, неболючі, рухомі)

-порушення функціональної здатності печінки (зменшення рівня протромбіну, дрібні шкірні крововиливи, невеликі синці, носові кровотечі)

-ураження нирок

-легеневий синдром

-ураження серця

-серозити

-ендокринні розлади (гірсутизм, стрії, ожиріння, місяцеподібне обличчя, гінекомастія, гіпотиреоз, гіпертиреоз та інші)

А) Хронiчний персистуючий гепатит(доброякiсний ) — характеризується стертою клiнiкою — бiль в правому пiдребер’ї  тупий або вiдчуття тяжкостi, нудота, гiркота i сухiсть у ротi, зниження апетиту, вiдрижка.

       Загальний стан задовiльний, субектеричнiсть склер, печiнка + 2-З см, помiрно хвороблива, селезiнка не збiльшена.

       Лабораторнi змiни: клiнiчний аналiз кровi — збiльшення ШОЕ (помiрне), пiдвищення вмiсту бiлiрубiну, АЛАТ, АСАТ в 1,5 рази бiльше, в порiвняннi з нормою, збiльшення у-глобулiнiв, тiмолова проба 6-10 Од.  

       Iнструментальнi дослiдження: пункцiйна бiопсiя печiнки — iнфiльтрацiя портальних трактiв; лапароскопiя — збiльшення печiнки, поверхня гладенька, край тупий.

        УЗД: збiльшення розмiрiв печiнки.

Б) Хронiчний активний (агресивний) гепатит. Бiль у дiлянцi правого пiдребер’я виражений, почуття тяжкостi i розпирання в животi, гiркота, сухiсть у ротi, нудота, часто блювання, анорексiя, пiдвищення температури тiла, поганий сон, слабкiсть, зниження працездатностi, жовтяниця, схуднення, геморагiї  та судиннi зiрочки на шкiрi, печiнка i селезiнка збiльшенi.

        Значнi змiни в кровi, бiльш вираженi.

В) Хронiчний холестатичний гепатит: iнтенсивний шкiрний свербiж, жовтяниця, загальна слабкiсть, бiль у правому пiдребер’ї, вiдсутнiсть апетиту, геморагiчний синдром, пiдвищення температури тiла, гепатомегалiя, збiльшення селезiнки можливе, слiди розчухiв на тiлi. В кровi збiльшення жовчних кислот, бiлiрубiну, зниження протромбiну.

Лікування хронічного гепатиту:

1.Лiжковий режим.

2. Дiєта стiл №5.

3. Противiруснi засоби (iнтерферон-альфа або вельферон,роферон).

4. Кортикостероїднi препарати при аутоiмунному ХАГ.

5. При холестатичному гепатитi — засоби, що зв’язують жовчнi кислоти — холестирамiн, пробукол.

6. Препарати, які впливають на імунну систему: а) глюкокортикоїди; б) імуномодулятори (тималін, Т – активін, тимоген, імунал, Na – нуклеінат).

7. Гепатотропні : гептрал, метіонін, ліпостабіл, есенціале, лецитин, сирепар, карсил, легалон, гепабене, гепатофальк-планта.

8. Метаболічні: - вітаміни(ундевіт, декамевіт, тріавіт); - коферменти (кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, фосфаден, рибоксин,холестирамін); - ентеросорбенти (ентеродез, сорбогель, поліпефан).

9. Дезінтоксикаційні :  плазмозамінники ; -альбуміни; реополіглюкін, глюкоза, неогемодез,нормазе, унітіол, розчин Рінгера

10.Анаболічні стероїди-неробол, ретаболіл

11.Амінохінолінові засоби-хінгамін, делагіл, плаквеніл

При ХАГ вiрусної етiологiї з порушенням клiтинного iмунiтету призначають левамiзол (декарiс) 50 мг х З р. На тиждень.

     При алкогольному гепатитi — вiдказ вiд прийому алкоголю, призначають фолiєву кислоту, кокарбоксилазу.

     При вiдсутностi холестаза — есенцiале по 5 – 10 мл, легалон, ЛИВ – 52, силибор (вони посилюють холестаз).

     Дезiнтоксикацiйна терапiя: хворим зниженого харчування — амiнокислотнi сумiшi — альвезiн до 1,5 л на добу.

     При медикаментозному гепатитi основним лiкувальним заходом є вiдмiна лiкарських засобiв.

     При холестазi рекомендовано: 5% розчин глюкози до 300 мл з аскорбiновою кислотою, кокарбоксилазою, панангiном, Са глюконат — 10 мл  10%  розчина, полiглюкiн — 200 — 300 мл 2 рази на тиждень.

     З метою виведення жовчних кислот призначають холестирамiн по 12— 16 г за 40 хвилин до обiду (коли в кишки потрапляє максимум жовчi), билiгнiн по 5 — 10 г на прийом 3 раза на день за 30 —40 хвилин  до їди протягом З мiсяцiв.

Принципи  профілактики хронічного гепатиту:

Дотримання правил гігієни харчування, дотримання правил особистої гігієни працівниками харчоблоків, громадського харчування, періодичні профілактичні огляди, обстеження на бацилоносійство. Раціональне харчування: уникати переїдання, споживання сумнівних страв.    

 

Цироз печінки

Цироз печінки – це хронічне прогресуюче захворювання, яке характеризується наростаючою печінковою недостатністю в звязку з дистрофією печінкових клітин, рубцьовим зморщенням і перебудовою долькової структури,утворенням аномальних вузлів регенерації, що зумовлює розвиток структурної недостатності і портальної гіпертензії

Причини  цирозу печінки:

 Поліетіологічне захворювання, в його винекненні має значення:

Інфекція ( гепатити, сифіліс, туберкульоз, малярія

Генетичні порушення обміну речовин

Венозний застій в печінці при ХСН і обструкція венозного відтоку з печінки

Обструкція внутрішньопечінкових і зовнішньопечінкових жовчних протоків.

Зловживання алкоголем

Аутоімунний гепатит

Хімічні токсичні речовини,лікарські засоби

Патогенез  цирозу печінки:

Під дією етіологічних факторів виникають некрози печінкових клітин, утворення рубців, порушення кровопостачання в прилеглих ділянках паренхіми. Цілі гепатоцити – регенерують і утворюються вузли регенерати, які здавлюють оточуючу їх тканину з судинами, які по ній проходять. Здавлюються і печінкові вени. Виникає порушення відтоку крові, що сприяє розвитку портальної гіпертензії і утворенню анастомозів між гілками воротної і печінкової вен. Розростається сполучна тканина

Патанатомія

Розвивається сполучна тканина у вигляді тяжів і рубців, що приводить до здавлення судин, виникають дистрофічні зміни і розвиваються запальні реакції, ішемічні некрози. Виділяють 3 варіанта  цирозу печинки по морфології:

n  1. Портальний – після зловживання алкоголем. Вузли до 1мм в діаметрі.

n  2. Постнекротичний – після вірусного гепатиту. Вузли  до 5 мм в діаметрі.

n  3. Біліарний – в основі лежить закупорка дрібних внутрішньопечінкових жовчніх ходів пухлиною, що приводить до розширення жовчних ходів, до розвитку холангіта.

Клінічні ознаки  цирозу печінки:

n  Біль в правому підребір’ї тупий, ниючий, підсилюється після жирної їжі, фізичної роботи.

n  Диспептичні явища- зниження  апетиту, нудота, метеоризм, блювання. Розлад стула.

n  Зниження працездатності.

n  Лихоманка

n  Кровотечі з розширених вен стравохода і шлунку, ясен.

n  Виснаження. Збільшення печінки і селезінки.

n  Жовтяниця, свербіння.

n  На шкіри живота розширені вени у вигляді “ голови медузи ”

n  Під час огляду можно побачити малі ознаки ппетит:

n  Судинні “зірочки”, еритема долонів “ печінкові долоні ”, червоні блискучі губи, “ лаковий язик ”, гінекомастія

n  У чоловіків зменшується рост волосся бороди, грудях, животі, облисіння.

n  Підвищення білірубіна.

n  В сечі – збільшення уробіліну, білірубіну, y-глобулінів, зменшення альбумінів.

n  Білінарний  цироз – жовтяниця, свербіння, підвищення холестерину, фосфатази.

n  Портального – портальна гіпертензія.

n  Постнекротичний – недостатність печінки.

n  Кінцеві стадії – прогресуюча функціональна недостатність печінки, печінкова кома, кровотечі.

n  У стадії компенсації:

n  1. Обмежити фізичне навантаження;

n  2.Дієта повинна бути повноцінною з достатньою кількістю

           білків і вітамінів.

n  У стадії субкомпенсації-дієта №5 з обмеженням кухонної солі та жирів,гепатозахисні засоби,вітаміни групи В,у разі диспептичних розладів – ферментні препарати(фестал) і спазмолітики (папаверин,но-шпа).

n  У стадії декомпенсації – стаціонарне лікування,ліжковий режим.

n  Спрямоване лікування на усунення окремих синдромів.

Принципи лікування цирозу печінки:

     Медикаментозна терапія при компенсованому цирозі печінки непоказана.

     Виключити дію єтіологічного фактора,купірування запально –некротичного процесу і покращення метаболізма гепатоцитів.

     Ліквідація набрячно-асцитичного синдрома.Зменшення асцита сприяє зниженню портального тиску (це є профілактика портокавальной енцефалопатії і кровотеч з розширених вен стравоходу

Зменшенню асцита сприяє переливання альбуміна або плазми,250 мл 5% розчину глюкози,10 мл 10% розчіну кальція глюконата,кокарбоксилази,аскорбінової кислоти.

-Хворим з гіперспленізмом (що проявляється зниженням клітин крові і підвищенною кровотечею)показано переливання тромбо- і лейкоцитної маси або призначення на 3-6 місяців 20-40 мг преднізолона.

-При розвитку печінкової енцефалопатії призначається малобілкова дієта (до 40г білків,80г жирів,200г вуглеводів)

-З метою виключення аміачної інтоксикації призначають очисні клізми 2р на добу щоденно.

-Антибіотики,які не всмоктуються в кишках – неоміцин по 0,5г через 6 год. В клізмах або через назогастральну трубку. Можна застосовувати мономіцин або канаміцин.

-Імуномодулятори:левамізол

-Вітамінотерапія-ундевіт та інші

-Ліпамід 25 мг  3 раза на добу

- Есенціале 5-10мл у 5% розчині глюкози у поєднанні з капсулами-по 2                        капсулі 3 рази на добу

-Гепатопротектори: гепатофальк-планта, силібор, гепабене,хофітол.        ---Дезінтоксикаційні : - плазмозамінники ; - альбуміни; (реополіглюкін, глюкоза, неогемодез,нормазе, унітіол), розчин Рінгера

 -Метаболічний засіб-глютаргін 5-10мл у 100 мл 5% розчину глюкози або всередину 250-500мг  2-3 рази на добу 6-8 тижнів

-Похідні амінокислот: гептрал 5-10мл в/м, підтримувальна  терапія-1 таблетка(400 мг) 2- 4 раза на добу 6-8 тижнів

 -При гіпоальбумінемії 1 раз на 2-3 доби 10-20% розчин альбуміну(4-5 вливань)

 -Трансплантація печінк

-Хірургічне лікування, портокавальні анастомози, спленектомія

     -При біліарному цирозі-холестирамін, білігнін, метронідазол, антигістамінні засоби

      -При аутоімунному –глюкокортикостероїди: преднізолон 20-30 мгна  добу зранку після їди, через 3-4 тижні 7,5 мг на добу 6 міс., потім 2,5мг і імунодепресанти – азатіоприн 25-50 мг на добу

      -При вірусному- інтерферонотерапія- 1млн-2млн МО інтерферону  2-3 рази на тиждень

Профілактика:

Дотримання правил гігієни харчування, дотримання правил особистої гігієни працівниками харчоблоків, кладів громадського харчування, періодичні профілактичні огляди, обстеження на бацилоносійство. Раціональне харчування: уникати переїдання, споживання сумнівних страв.

     Усунення дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика, ліування хвороб.  

 

Невідкладна допомога при печінковій комі

Критерії діагностики:

-захворювання печінки

-отруєння гепатотропними ядами

-специфічний солодкуватий (печінковий) запах з рота

-порушення психіки

-біль у правому підребер’ї, блювання,жовтяниця

-геморагічний синдром

Медична допомога

-забезпечити прохідність дихальних шляхів – повітропровід,S-подібна трубка

-інгаляція кисню

-при неадекватній вентиляції- ШВЛ, інкубація трахеї

-Внутрішньовенно:      глюкоза 40% до 100мл

                                     Ессенціале

                                     Вітамінотерапія

                                      Глюкокортикостероїди

Антидоти:при  отруєнні солями важких металів – унітіол 5%-5мл в/в

При отруєнні солями срібла, свинцю – натрію тіосульфат 20% 5-10 мл в/в

Протипоказані:

Морфін, сечогінні, барбітурати

 

 

Питання для самоконтролю.

Рішення задач.

         Задача№1

Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта додому. Пацієнт скаржиться на зниження ппетиту, тяжкість у надчеревній ділянці і правому підребер’ї, блювання, здуття живота, слабкість. Об’єктивно: на шкірі обличчя і спіни “судинні зірочки”, долоні гіперемійовані, живіт різко збільшений, навколо пупка венозна сітка у вигляді “голови медузи”.  1.Який діагноз фельдшер запідозрив у хворого, етіологія,патогенез, класифікація, діагностика, лікування, профілактика.

Рішення задач.

Задача№2

На ФАП звернувся чоловік зі  скаргами на тяжкість у правому підребер’ї, загальну слабкість. Три роки тому хворів на вірусний гепатит В. Об’єктивно: Склери та шкіра жовтяничні. “Судинні зірочки” на шкірі грудної клітки. Гінекомастія. Печінка збільшена на 3 см.  У крові – підвищений рівень білірубіну і трансаміназ.

1.Який найімовірніший попередній діагноз,обґрунтуйте його. 

2.Етіологія,патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

 

1.     Завдання для самостійної позааудиторної роботи студентів.

Домашнє завдання: “ Хронічний гепатит.Цироз печінки”

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

Основні завдання	Вказівки	відповідь
Хронічний гепатит.	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика
Цироз печінки	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика

Література :

Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.Медичні маніпуляції в алгоритмах: Підручник / Л.С. Білик / Тернопіль ТДМУ Укрмедкнига 2005.310с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с