Викладач Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 3 Б л/с Дата 19.04.21р. Тема № 4 лекція Тема «Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит»

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	3 Б л/с
Дата	19.04.21р.
Тема  № 4 лекція	Тема «Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит.                                    Хронічний панкреатит»

 

Фахові компетентності:

-здатність

-знати причини та сприятливі фактори хронічного гепатиту цирозу печінки . Основні клінічні симптоми в разі цих захворювань. Клінічні симптоми невідкладних станів у гастроентерології. Фактори ризику та соціальне значення захворювань, які вони спричинюють. Суть і клінічне значення діагностичних методів обстеження (ендоскопічних, рентгенологічних, біохімічних і т. п.). Принципи лікування, заходи профілактики названих захворювань. Принципи лікувального харчування, характеристика дієт.

-0писати і оцінити основні клінічні симптоми та синдроми при захворюваннях органів травлення. Хронічний гепатит.Цироз печінки.  Визначення захворювання. Етіологія, класифікація, яку покладено в основу клінічного діагнозу. Патогенез захворювань (стисло, узагальнено). Основні клінічні симптоми та синдроми (больовий, шлункової та кишкової диспепсії, астеновегетативний, жовтяничний та ін.), які характерні для захворювання органів травлення. Особливості перебігу захворювання в людей похилого віку.

Аналізувати показники лабораторних досліджень, значення рентгенологічного, ендоскопічного, ультразвукового, радіоізотопного та інших сучасних методів обстеження для діагностики захворювань органів травлення. Основні принципи дієтичного та медикаментозного лікування. Показання до амбулаторного та стаціонарного лікування, обсяг диспансерного спостереження в умовах фельдшерсько-акушерського пункту, поліклініки.

 

Зміст лекційного матеріалу:

Тема №4

Хронічний холецистит.Жовчно-кам’яна хвороба. Хронічний панкреатит.

 

План:

1.Хронічний холецистит

2.Жовчно-кам’яна хвороба

3.Хронічний панкреатит.

 

 

Холецистит

-це запалення жовчного міхура.

Причини холециститу:

      Холецистит часто викликається інфекцією (умовно-патогенною мікрофлорою – стрептококи, стафілококи, ешеріхіози, ентерококи).

Патогенез холециститу:

Інфекції потрапляють в жовчний міхур такими шляхами :

 Ентерогенний

 Гематогенний

 Лімфогенний

Також, до виникнення холециститу призводять застій жовчі у жовчному міхурі, зміни хімічних і фізичних властивостей жовчі, сенсибілізація організму до аутоінфекції.

Зумовлений ушкодженням слизової оболонки жовчного міхура застійною жовчу і приєднанням інфекції.

Застій жовчі виникає при наявності каменів у жовчному міхурі, дискінетичних функціональних розладах у жовчовидільній системі, а також під час вагітності, пологів, внаслідок інвазії паразитів, при звичайних запорах, опущенні органів черевної порожнини. Частіше холециститом хворіють жінки після 40 років та із надмірною вагою.

Клінічні ознаки  холециститу:

Хвороба починається гостро, біль у правому підребірʼї  різкого,ниючого характеру,а при калькульозному холециститі – нападоподібний біль(печінкова колька) з іррадіацією у праву руку, лопатку, ключицю, плече;

підвищення температури тіла до 40˚С; озноб, симптоми загальної інтоксикації (головний  біль, слабкість, сухість у роті, спрага, втрата апетиту);

 може бути блювання жовчу,рефлекторна стенокардія

Гіркота в роті, язик сухий і обкладений білим нальотом, може бути збільшена селезінка, позитивний симптом Ортнера (біль при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі), біль у точці Кера на вдосі –симптом Кера і Мерфі (точка жовчного міхура – знаходиться на перехресті лінії проведеної вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота з правою реберною дугою), Мюссі –Георгієвського(френікус-симптом) – болючисть при надавлюванні між ножками правого грудинно-ключично-сосцевидного м’яза,симптом Лепене-болючисть при постукуванні по правому підребер’ю.

Ускладнення

катаральний холецистит→ хронічний холецистит→ флегмонозний→ до розвитку емпієми жовчного міхура→ гангренозний→перфорація із жовчним перитонітом, що супроводжується картиною гострого живота : (дошкоподібний живіт, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга) → флегмонозний і т.д.

Дослідження:

Ø  Загальний аналіз крові (↑ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз);

Ø  дуоденальне зондування (в порції В- багато лейкоцитів, вона каламутна та білувата);

Ø бактеріологічне дослідження жовчі та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;

Ø біохімічне дослідження жовчі;

Ø  УЗД жовчного міхура;

Ø  холецистографія.

Принципи лікування холециститу:

Хворого лікують у відділенні;

1.      Ліжковий режим;

2.      Дієта № 5;

3.      Антибактеріальні засоби (залежно від виділеної в жовчі мікрофлори та її чутливості до антибіотиків) – оксацилін,еритроміцин, ампіцилін, лінкоміцин, цефазолін, цефоксим тощо ; сульфаніламідні- бісептол, фуразолідон.

4.      Жовчогінні: 

А. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (холеретики)

—    Препарати, що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, алохол, холензим) ;

—    Синтетичні препарати (нікодин, циквалон, оксафенамід) ;

—    Препарати рослинного походження (фебіхол, флавін, холосас, холагол) ;

—    Мінеральні води (єсентуки №17, №4, березовська, трускавецька, боржомі – по 0,5 – 1 склянці 3 рази на добу) ;

В.  Препарати, що стимулюють жовчовиділення :

—    Препарати, що знижують тонус жовчних шляхів та підвищують тонус жовчного міхура – холекінетики: (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, обліпихова, оливкова олія) ;

—    Препарати, що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів (оліметин тощо) ;

5.      Спазмолітики (но-шпа,галідор,спазмолгон тощо) ;

6.      Анальгетики (анальгін,баралгін тощо).

Профілактика холециститу:

Раціональне харчування: уникати переїдання, споживання сумнівних страв.

Усунення дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика, ліування розладів травлення, лікування глистяних і паразитарних інвазій, усунення  вогнищ інфекції, профілактика та лікування кишкового дисбактеріозу.

 

 

Питання для самоконтролю.

Рішення задач.

Задача№1

До фельдшера ФАПу звернувся хворий Б, 42 років зі скаргами на стискаючий біль у правому підребір’ї із іррадіацією під праву лопатку (посилюється після жирної,смаженої їжі), нудоту, сухість та гіркоту в роті. Вважає себе хворим останні два роки, самостійно лікувався аллахолом. Об’єктивно: шкіра звичайного кольору, склери       субіктеричні. Язик сухуватий, обкладений жовто – білим нальотом. Живіт помірно болісний в точці Кера. Який найбільш вірогідний діагноз?

Задача№2

Хвора 45 років знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного холециститу. Що виявлять у дуоденальному вмісті у даної пацієнтки в період загострення захворювання?   

 

Жовчно-кам’яна хвороба (холелітіаз)

Жовчно – кам'яна хвороба – це обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням каменів в печінці, жовчному міхурі або в жовчних протоках.

Етіологія:

         Головну роль відіграють три фактори:

порушення обміну речовин;

інфекція;

застій жовчі

Сприятливі фактори: гіповітаміноз А, спадковість, вагітність, малорухомий спосіб життя,лікування фібратами,естрогенами, нікотиновою кислотою, надмірне вживання жирної їжі , страв з борошна і круп, захворювання, пов’язані з метаболічними розладами

Патогенез:

-Інфекція та дискінезія жовчовивідних шляхів призводить до застою жовчі -

-зміни складу жовчі(стає густою)

-зростає концентрація холестерину, білірубіну,

- зменшується вміст жовчних кислот,

-змінюється співвідношення холестерину і жовчних кислот ( у нормі 1:13), а також білірубіну , фосфоліпідів, які перебувають у колоідному стані.

-холестерин випадає у осад у вигляді кристалів,які стають базою для формування каменів: холестеринові, білірубінові, вапняні або змішані камені.

Патанатомія:

Холестеринові камені білого або жовтуватого кольору, гладенькі, овальної або шаровидної форми, легкі і не тонуть у воді, поодинокі.

Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна, забарвлені у чорний із зеленуватим відтінком колір, дрібні, численні, виявляються не тільки в жовчному міхурі,а й у внутрішньопечінкових протоках.

Змішані камені – різноманітні за кольором, формою і розміром.

Клініка:

Часто жовчно – кам'яна хвороба перебігає безсимптомно або проявляється приступом жовчної коліки.

В основі механізму болю під час кольки – лежить спастичне скорочення жовчного міхура і проток, що зумовлено розтяганням міхура внаслідок утворення перешкоди для відтоку жовчі.

Клініка жовчної (печінкової) коліки: починається раптово з приступу інтенсивного болю ріжучого, нестерпного характеру з локалізацією у правому підребер'ї. Біль віддає у праву лопатку, праве плече, шию, супроводжується блюванням, гіркотою та сухістю у роті, здуттям живота. Напад болю триває від декількох  хвилин до декількох днів.

При тривалому больовому нападі або після нього – може з'явитись жовтяниця, яка зникає після відновлення прохідності в загальній жовчній протоці. Наприкінці кольки камінь може повернутись у жовчний міхур або вийти у кишечник.

Об'єктивно: хворий неспокійний, не може знайти собі місце у ліжку, стогне, кричить від болю. При пальпації – напруження черевних м'язів у правому підребер'ї, позитивний френікус – симптом, хворобливість у надчеревній ділянці,у зоні проекції жовчного міхура.

Діагностичне значення мають результати холецистографії, холеграфії та УЗД  - які точно визначають наявність каменів у жовчному міхурі та протоках.

Ускладнення:

Формування калькульозного холециститу,

Холангіт

Цироз печінки

 Водянка жовчного міхура або його емпієма,

 Перфорація,з наступним розвитком жовчного перитоніту

 Панкреатит

Невідкладна допомога:

n  Консультація хірурга;

n  Спазмолітики;

n  Холінолітики

n  Анальгетики(ренальган, трамадол, промедол)

n  Димедрол , нітрогліцерин

n  Місцево – тепло або холод

Госпіталізація в хірургічне відділення,якщо приступ не купірується.

Лікування ЖКХ:

При наявності невеликих каменів застосовують засоби, що розчиняють камені – урсофальк, урсохол, урсосан,хенофальк,літофальк.

В інших випадках проводиться хірургічне лікування (холецистектомія), ударно – хвильова і ультразвукова літотріпсія.

Профілактика:

Нормалізація функцій кишок, боротьба з ожирінням і гіподинамією. Раціональне харчування, попередження застою жовчі (3 – 4 разовий прийом їжі протягом дня). Обмежити продукти багаті холестерином. Правильний режим праці і відпочинку.

 

 

 

 

 

Питання для самоконтролю.

Рішення задач.

Задача№1

До фельдшера звернувся чоловік, який скаржиться на нападоподібний біль у правому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку, який виник після їзди на велосипеді. Об’єктивно: склери жовтяничні. Живіт болючий у правому підребер’ї, позитивний          симптом Ортнера. Найімовірніший попередній діагноз?

 

 

Панкреатит

Це запалення підшлункової залози, з порушеннями  функції, при прогресуванні   настає   склероз   паренхіми.

Етіологія:

хвороби органів травлення (печінки, жовчного міхура, виразкова хвороба), алкогольна інтоксикація, дефіцит білку, харчова алергія, травми підшлункової залози, нерегулярне харчування,гельмінтози, гостра та жирна їжа , інтоксикація свинцем, ртуттю,фосфором, інфекційні хвороби, ожиріння, ЖКХ, пенетруючі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Патогенез:

В основі лежить самоактивація ферментів і самопереварювання тканини підшлункової залози з подальшим розвитком фіброзу і можливим утворенням кіст

Клініка:

Основний симптом – оперізуючий біль у верхній половині живота( голівки підшлункової залози біль локалізується в епігастрії справа,

При ураженні тіла залози – біль локалізується в епігастрії над пупком.,

При ураженні хвоста – біль в лівому підребірʼї,

 При здавленні загальної жовчної протоки може бути жовтяниця,

Потемніння сечі,свербіння шкіри,знебарвлення калу, блювання, зниження апетиту, здуття живота,пронос,підвищення температури,озноб. вимушене положення в ліжку, шкіра суха, лущиться , симптом червоних крапель – на шкірі грудної клітини та живота яскраво – червоні плями правильної округлої форми, що не зникають при натискуванні на них.

Дослідження:

Біохімічний аналіз крові (підвищений рівень амілази),

Аналіз сечі (підвищений рівень діастази),

 Копрологічне дослідження калу (не перетравлені мʼязові волокна – креаторея, зерна крохмалю – амілорея, краплі нейтрального жиру – стеаторея),

УЗД підшлункової залози.

Лікування

Постільний режим,

 Голод (перші 1 – 3 доби),

 Дієта № 5,

Для зниження шлункової та панкреатичної секреції:

М-холіноблокатори (платифілін, атропін, гастроцепін),

Блокатори  Н-гістамінових рецепторів: ранітидин, фамотидин)

Антиферментні препарати(інгібітори ферментів - контрикал, трасилол, гордокс),

Корекція секреторної недостатності (ферментні – панкреатин, фестал, панзінорм, мезим – форте, солізим, нігедаза),

Спазмолітики (но- шпа, папаверин),

Анальгетики (анальгін, промедол, баралгін,омнопон),

При виснаженні і білковій недостатності застосовують анаболічні гормони (неробол, ретаболіл),

Переливання білкових  гідралізатів та плазми крові.

Антациди : альмагель, фосфалюгель

Інгібітори протонної помпи: омепразол

Корекція водно-сольового обміну: реополіглюкін, трисоль

Профілактика:

           Необхідно запобігати хворобам, які спричиняють панкреатит і своєчасне їх лікування. Раціональне харчування, не слід допускати переїдання, зловживання алкоголем. Диспансерне спостереження.

 

 

Питання для самоконтролю.

Рішення задач.

Задача№1

До фельдшера ФАПу звернувся пацієнт зі скаргами на біль у верхній половині живота оперезуючого характеру, часті проноси, здуття живота. Об’єктивно: при пальпації біль у зоні Шофара, Дежардена.

 1.Який діагноз фельдшер поставив .

 

Заключний етап:

- підсумки лекції;

- контроль засвоєння матеріалу лекції;           

Питання:

1.     Завдання для самостійної позааудиторної роботи студентів.

Домашнє завдання:  «Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит.                

                   Хронічний панкреатит»

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

Основні завдання	Вказівки	відповідь
Жовчнокам’яна хвороба.	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика
Хронічний холецистит.	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика
Хронічний  панкреатит	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика

 

 

 

Література :

Основна:

1.     Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.     Медичні маніпуляції в алгоритмах: Підручник / Л.С. Білик / Тернопіль ТДМУ Укрмедкнига 2005.310с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с