Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 3 Б л/с Дата 21.05.21р. Тема № 5 лекція Тема Гострий гломерулонефрит. Гострий пієлонефрит»

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	3 Б л/с
Дата	21.05.21р.
Тема  № 5 лекція	Тема  Гострий гломерулонефрит. Гострий пієлонефрит»

 

 

Фахові компетентності:

-здатність

-знати основні клінічні симптоми захворювання нирок та сечових шляхів. Фактори, які впливають на можливі захворювання нирок. Особливості перебігу захворювань у вагітних та людей похилого віку. Основні методи діагностики захворювань нирок та сечових шляхів. Догляд за пацієнтами. Принципи лікування та профілактики захворювань.

-описати і оцінити основні клінічні симптоми та синдроми. Гострий гломерулонефрит.Гострий пієлонефрит. Визначення кожного захворювання, класифікація, яку покладено в основу клінічного діагнозу. Етіологія, патогенез захворювання (стисло, узагальнено).Основні клінічні симптоми та синдроми (сечовий, нефротичний, гіпертензивний, ниркової недостатності тощо), характерні для захворювання.

-інтерпретувати лабораторну діагностику й проводити  аналіз результатів. Роль рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного та інших сучасних методів обстеження в установленні діагнозу. Показання до стаціонарного та амбулаторного лікування. Комплексне лікування пацієнтів (режим, дієта, медикаментозне, санітарно-курортне лікування, фітотерапія), уявлення про сучасні методи лікування ниркової недостатності, показання до проведення гемодіалізу. Догляд за пацієнтами із захворюваннями сечової системи. Профілактика захворювань та їх ускладнень, диспансерне спостереження за пацієнтами, прогноз. Ускладнення захворювань.

Загальні компетентності:

-застосовувати знання у практичних ситуаціях та приймати обґрунтовані рішення;

-спілкуватися державною мовою , як усно, так і письмово;

-вчитися і володіти сучасними знаннями;

-бути критичним і самокритичним;

-приймати обґрунтовані рішення;

-працювати в команді;

-володіти навичками здійснення безпечної діяльності;

-сформувати уміння спілкуватися з хворим та його рідними;

-здатність продукувати нові ідеі;

-проявляти емпатію до хворих та його рідних.

1.     Зміст лекційного матеріалу:

 

Тема №5

Гострий гломерулонефрит.Гострий пієлонефрит.

 

План:

1.Гострий гломерулонефрит.

2.Гострий пієлонефрит.

 

Гломерулонефрит

Гострий гломерулонефрит – це гостре двобічне імунне запалення клубочків.

 

Хронічний гломерулонефрит-імунозапальне захворювання з переважним первинним ураженням ниркових клубочків та поступовим залученням до патологічного процесу всіх структурних елементів нирки на тлі прогресуючого перебігу з переходом у ХНН

Причини гломерулонефриту:

β-гемолітичний стрептокок групи А, стафілококова інфекція, деякі віруси, різні вакцини та сироватки, алкоголь. Сприятливі фактори: переохолодження, висока вологість, фізичне навантаження, операції, травми, надмірна інсоляція

Патогенез гломерулонефриту:

Пов’язують з імунними порушеннями. У відповідь на проникнення чужеродних антигенів утворюються антитіла, які з’єднуються зі стрептококовим антигеном і утворюють імунні комплекси. Спочатку ці комплекси циркулюють у крові, а потім відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів і викликають пошкодження ендотеліоцитів, агрегацію тромбоцитів, еритроцитів. Це призводить до капілярного стазу і порушення мікроциркуляції.

Патанатомія

Нирка збільшена, тістоподібна, капсула знімається легко. Капіляри подовжені, стінка потовщена, межі між капілярами зникають. В капсулі утворюється ексудат, багатий на білок, еритроцити, білок випадає у вигляді фібринових півкуль, здавлюється клубочок і порушується функція нирок.

Клінічні ознаки гломерулонефриту:

Класична картина гострого гломерулонефриту супроводжується набряковим синдромом, гіпертензивним і сечовим, буває нефротичний, гематуричний.

Сечовий синдром – у сечі протеїнурія, гематурія (еритроцити), циліндрурія.

Нефротичний – набряки, артеріальна гіпертензія, гематурія, масивна протеїнурія (добова кількість білку більше 3,5 г), в крові гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія.

нефритичний синдром характеризується раптовим виникненням гематурії та протеїнурії, ознак азотемії (зниженням швидкості клубочкової фільтрації), затримкою в організмі солей і води, артеріальною гіпертензією. 

Загальні симптоми: слабкість, зниження працездатності, головний біль, температура 38⁰С, задишка при навантаженні.

При об’єктивному обстеженні блідість, набряки під очима, сеча має колір “м’ясних помиїв”.

У клінічному аналзу крові – анемія, лейкоцитоз, ШОЕ  прискорене, підвищені ревмопроби, креатинін, сечовина, підвищення титрів анти- стрептококових антитіл (АСЛО).

Ускладнення:

1. Гостра серцева недостатність.

2. Гостра ниркова недостатність (анурія, азотемія, уремічний набряк легень, гіперкаліємія).

3.Ниркова еклампсія – (втрата свідомості, клонічні і тонічні судоми).

4. Крововилив у головний мозок (геморагічний інсульт).

5. Гострі порушення зору (скороминуча сліпота, внаслідок спазму і набряку сітківки).

6. Перехід у хронічну форму.

 

Лікування гломерулонефриту :

Лікування в стаціонарі.

1. Ліжковий режим 1,5 місяця.

2. Дієта № 7 (обмеження солі, рідини, кількість випитої рідини не повинна перевищувати кількості добового діурезу за попередню добу), обмеження білку до 0,5 г на 1 кг ваги.

3. Медикаментозна терапія:                

- Покращення мікроциркуляції: (антикоагулянти і антиагреганти) - трентал, курантіл, гепарин, ескузан, веноплант.

- Гіпотензивні включаючи антагоністи кальцію та інгібітори АПФ.

- Фітотерапія: звіробій, польовий хвощ, толокнянка.

- Фізіотерапевтичне.

- Імунодепресивні: - кортікостероїдні.

           -Цитостатики: імуран, циклофосфан, лейкеран.

           -Препарати антиоксидантної дії-вітаміни А, Є, ессенціале, які сприяють стабілізації клітинних мембран

          -Гемодіаліз,лімфосорбція, гемосорбція

           -Препарати амінохінолінового ряду:  резохін, делагіл, плаквеніл

           -Антиагреганти-дипіридамол, пентоксифілін,гепарин

           -Симптоматичні препарати: сечогінні с препаратами калію

         

Принципи  профілактики:

     Первинна : -Запобігання інфекціїі, своєчасне лікування

                         -Санація вогнищ хронічної інфекції

                       -Запобігання переохолодженню

                       -Зміцнення реактивності та загартовування організма

     Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                       -правильне працевлаштування

                       -дотримання режиму праці та відпочинку

 

Ниркова еклампсія

Найчастіше виникає під час нефротичного синдрому.

В основі її розвитку лежить спазм судин головного мозку, його набряк і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Приступу еклампсії часто передує період передвісників (прееклампсія), що триває 1-2 доби. В цей період різко посилюється головний біль, нудота, блювання, миготіння мушок перед очима, безсоння, підвищення А/Т, брадикардія.

Еклампсія характеризується раптовою втратою свідомості і корчами, спочатку тонічними, а потім клонічними. Відзначають ціаноз обличчя, хрипке дихання, розширені зіниці, які не реагують на світло, прикушування язика, мимовільне виділення сечі і калу, після виходу із коми настає повна втрата зору, пов’язана з мозковими змінами, яка швидко минає.

Невідкладна допомога :

-в/м  25% розчин магнію сульфату по 10 мл  2-4 раза на добу,

-1мл  25% розчину аміназину

-10 мл  2% розчину еуфіліну

-80-120 мг лазиксу

-30 мл 40% розчину глюкози

-можлива люмбальна пункція

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача№1

До фельдшера ФАПу звернувся  чоловік 22 років, у якого 2 дні тому виник головний біль, набряки на обличчі, сеча кольору м'ясних помиїв, тупий біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,6^оС. Об’єктивно. Шкіра бліда. Набряки на обличчі. Пульс 62 за 1 хв, ритмічний, напружений. АТ -170/120 мм. рт.ст. добова кількість сечі – 300мл.

1. Найімовірніший попередній діагноз? 

2.Етіологія, патогенез,клініка,діагностика, лікування, профілактика.

 

Задача №2

Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта зі скаргами на набряк обличчя переважено вранці, кров’янисте забарвлення сечі, біль у попереку, головний біль. Два тижня тому переніс ангіну. Клінічна картина цього захворювання характеризується наявністю яких синдромів?

 

Пієлонефрит

Гострий пієлонефрит – це гостре неспецифічне бактеріальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисок, чашечок і канальців.

 

Хронічний пієлонефрит- це інфекційно-запальне ураження нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисково-чашечної системи і канальців  з наступним ураженням кровоносних судин і загибеллю паренхими нирки і поступовим  ураженням клубочків.

Причини пієлонефриту:

Кишкова паличка, стафілокок, віруси.

Сприятливі фактори: наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції, перевтома, гіповітаміноз, охолодження, порушення кровообігу в нирці, розлади уродинаміки, вагітність, ендовезікальні дослідження (катетеризація, цистоскопія).

Патогенез пієлонефриту:

Інфекція потрапляє в ниркову тканину гематогенно, лімфогенно, ретроградно з нижніх сечових шляхів.

Важливу роль  відіграє склад сечі, порушення венозного і лімфатичного відтоку з нирки.

Патоанатомічні особливості пієлонефриту

Миски поширені, стінка потовщена, гіперемована, на поверхні слиз, поширені і заповнені гноєм канальці, розвивається некроз, рубцювання мисок, вони деформовані, пізніше розвивається зморщена нирка.

Клінічні ознаки пієлонефриту:

Основні синдроми:

1.  Дизурічний – характерні дизурія (болісне сечовипускання), поллакіурія – часте сечовипускання, можливі поліурія, ніктурія.

2. Больовий – біль в поперековій ділянці, частіше однобічний, може бути двобічний, постійний, підсилюється при вдосі, симптом Пастернацького позитивний.

3. Інтоксикаційний – температура підвищена, тахікардія, головний біль, міальгії, артралгії, нудота, в’ялість.

4. Сечовий – питома вага сечі менше 1,015,

протеїнурія до 1 г;

лейкоцитурія більше 25 тис. в 1 мл;

мікрогематурія;

циліндрурія;

бактерійурія (в 1 мл сечі мікробних тіл) –

а) низька (до 20 000),

б) 20 000 – 50 000 – критична,

в) більш 50 000 – істина.

Особливості  обстеження пієлонефриту:

-Загальний аналіз крові, сечі.

- Бактеріологічний аналіз сечі.

- Біохімічний аналіз крові – сечовина, креатинін, загальний білок, білкові фракції, електроліти, глюкоза.

- УЗД нирок.

- Оглядова і екскреторна урографія.

По показанням: аналіз сечі за Нечипоренком, додаткові рентгенограми,    хромоцистоскопія, комп’ютерна томографія.

В клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

Лікування гострого і хронічного пієлонефриту :

1. Ліжковий режим.

2. Дієта № 7.Рясне питво

3. Відновлення пасажа сечі.

При відсутності органічної обструкції показано призначення спазмолітиків: Но-шпа. Авісан. Цистенал.

4. Антибактеріальна  терапія. Комбінація АБ препаратів:           

Пеніциліни  + аміноглікозиди

Фторхінолони + пеніцилін

Фторхінолони + цефалоспоріни

5. Сульфаніламідні:

Бісептол, уросульфан

Хіноліни -5-НОК (нітроксолін)

Хінолони- невіграмон, неграм,ципробай

Нітрофурани-фурагін, фурадонін, фуразолідон

6. Підвищення імунної реактивності організму: полівітаміни, елеутерокок, метилурацил.

7. Функціональна пасивна гімнастика нирок: це періодичне чергування призначення салуретика (лазікс) 1-2 рази на тиждень 20 мг і стану відносного спокою.

8. Зміна рН сечі – спочатку лужна дієта: мінеральна вода «Боржомі», молоко, овочі, фрукти. рН повинно бути 8 і більше. Потім на 1-2 тижні призначають підкислюючу їжу (хліб, м’ясо, яйця), морс клюквенний, брусничний. При цьому добиваються зниження рН менше 6.

Підкисленню сечі сприяє- В12, фолієва кислота 1-2 таб. по 0,1 г х 3 рази;

Аскорбінова кислота 1 таб. По 0,5 г один раз;

Метіонін 2 таб. по 0,25 г х 3 рази.

9. Поліпшення ниркового кровотоку (мікроциркуляції):

Пентоксіфілін (трентал, агапурин ретард); дипірідамол (курантіл); гепарин, ескузан, веноплант.

10. Фітотерапія – настої і відвари лікарських трав: польовий хвощ, листя брусники, толокнянка. Антиагрегантною дією обладає часник і цибуля.

Трави, які виводять солі і сечову кислоту: нирковий чай, шипшина, васильок, крапива дводомна.

11. Фізіотерапевтична терапія: УВЧ на ділянку нирок або електрофорез (з фурадоніном, хлористим кальцієм), солюкс, ампліпульс - терапія на ділянку нирок.

12. При необхідності – гіпотензивна терапія.

Принципи  профілактики пієлонефриту :

Первинна :

-Запобігання інфекції і своєчасне лікування хвороб сечової  системи

-дотримання правил асептики і антисептики при проведенні                       інструментальних урологічних досліджень

-Санація вогнищ хронічної інфекції

-Запобігання переохолодженню

-Зміцнення реактивності та загартовування організма

Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                  -правильне працевлаштування

                  -дотримання режиму праці та відпочинку

                  -протирецидивне лікування

 

Питання для самоконтролю.

Рішення ситуаційних задач.

Задача №1

Пацієнт скаржиться на озноб, підвищення температури тіла до 39°С, біль у попереку  зліва. Хворіє 2-й день.  Загальний аналіз сечі: густина – 1008, каламутна, білок – 0,3г/л, лейкоцити – 35-40 у полі зору, еритроцити – 1-2 у полі зору,  бактерії.

1.Найімовірніший попередній діагноз? 

2.Етіологія, патогенез,клініка,діагностика, лікування, профілактика  захворювань  нирок і органів  сечовиділення

Заключний етап:

- підсумки лекції;

- контроль засвоєння матеріалу лекції;           

Питання:

1.     Завдання для самостійної позааудиторної роботи студентів.

Домашнє завдання:  «Гострий гломерулонефрит. Гострий пієлонефрит »

 

 

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

 

Основні завдання	Вказівки	відповідь
Гострий гломерулонефрит.	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика
Гострий  пієлонефрит	-визначення -етіопатогенез -клініка -діагностика -ускладнення -лікування -профілактика

Література :

Основна:

1.     Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. Київ., 2010.686с.

2.     Медичні маніпуляції в алгоритмах: Підручник / Л.С. Білик / Тернопіль ТДМУ Укрмедкнига 2005.310с.

Додаткова:

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у      модулях. — Київ: Медицина, 2008.312с