Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 4 Б л/с Лікувальна справа Дата 19.11.21 р. Тема №11 – 12 практичне заняття Курація пацієнта
|
Викладач |
Шарій В.М. |
|
Предмет |
Внутрішня медицина |
|
Група |
4 Б л/с Лікувальна справа |
|
Дата |
19.11.21 р. |
|
Тема №11 – 12 практичне заняття |
Курація пацієнта |
Фахові
компетентності:
-здатність
-проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнта.
-визначати основні клінічні симптоми захворювання,
-оцінювати і
проводити аналіз результатів лабораторних та інструментальних обстежень.
-проводити
догляд за пацієнтами та ознайомлення з комплексом лікувальних заходів.
-написання та захист історії
хвороби.
-демонструвати
практичні навички:
¾
опитування
та фізикальне обстеження пацієнтів;
¾
заповнення
медичної документації.
Загальні компетентності:
-застосовувати
знання у практичних ситуаціях та приймати обґрунтовані рішення;
-спілкуватися
державною мовою , як усно, так і письмово;
-вчитися
і володіти сучасними знаннями;
-бути
критичним і самокритичним;
-приймати
обґрунтовані рішення;
-працювати
в команді;
-володіти
навичками здійснення безпечної діяльності;
-сформувати
уміння спілкуватися з хворим та його рідними;
-здатність
продукувати нові ідеі;
-проявляти
емпатію до хворих та його рідних.
КУРАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ
ПЕРЕЛІК ДІАГНОЗІВ:
1. Негоспітальна пневмонія нижньої частки
правої легені, нетяжкий перебіг. ЛН – 0.
2. Бронхіальна астма – легка персистуюча,
легкий ступінь, загострення, емфізема легень. ЛН І ступеня.
3. Хронічне обструктивне захворювання легень, фаза загострення, легкий перебіг.
Емфізема легень. ЛН І ступеня.
4. Правобічний асептичний серозно-фібринозний
плеврит, гострий перебіг, ЛН Іступеня.
5. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії.
Гіпертонічний криз неускладнений. СН ІІ ступеня.
6. ІХС. Стабільна стенокардія напруги, ІІ ФК.
СН І стадії.
7. Виразкова хвороба, Нр позитивна, виразка
цибулини дванадцятипалої кишки (0,6 см) на задній стінці, з перебігом середньої
тяжкості, період загострення.
8. Хронічний холецистит (калькульозний),
часто рецидивуючий, стадія загострення, середній ступінь тяжкості.
9. Гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром,
затяжний перебіг, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня.
10.Гострий серозний. Двобічний, первинний
пієлонефрит
11.Сечокам’яна хвороба. Вторинний хронічний
пієлонефрит у фазі латентного запалення.
12.Зоб ІІ ступеня. Дифузний токсичний зоб
середньої тяжкості. СН І ступеня.
13.Цукровий діабет І тип (ІЗЦД), легкий
ступінь перебігу, компенсований.
14.Залізодефіцитна анемія, легкий ступінь
тяжкості.
15.Гостра лімфобластна лейкемія, розгорнутий
період захворювання.
16.Системнтй червоний вовчак.гострий перебіг,
ІІІ ступінь активності, з ураженням шкіри, суглобів, серця (дифузний
міокардит). СН І,
ФК ІІ.
ВИБЕРІТЬ ДІАГНОЗ ЗА НОМЕРОМ, ЩО ВІДПОВІДАЄ ВАШОМУ НОМЕРУ В СПИСКУ ЖУРНАЛУ.
Схема історії хвороби
додається.
Заповнити історію хвороби згідно вибраного
діагнозу за схемою історії хвороби. На курацію відводиться 2 практичних
заняття. Сьогодні працюєте, на слдуюче заняття приносите історію хвороби в папці. Якщо виникають
питання, спілкуємось в звуковому режимі.
Історія хвороби
Прізвище,
ім’я, по батькові
хворого
Клінічний діагноз: _______________________________________
_________________________________________________________
Студент
___________________________________________________
_________ курсу
_________________групи
Дата ___________________
Групу веде викладач _____________________________________
І.
Паспортна частина ( загальні відомості
).
Прізвище, ім’я, по батькові
____________________________________________
Рік народження _________________ повних років
________________________
Стать _______________________________
Професія___________________________________________________________
Посада
______________________________________________________________
Місце роботи
_______________________________________________________
Домашня адреса ___________________________________________________
(
При заповненні паспортної частини слід враховувати необхідність отримання
достовірних документальних відомостей, так як за цими даними виписують
лікарняний лист, складаються різні документи.
Якщо
пацієнт інвалід, пенсіонер або домогосподарка, вказують професію, яка була
раніше, а місце роботи – “не працює”, “домогосподарка”, “інвалід” ).
ІІ. Скарги
При
вивченні скарг необхідно дотримуватись основних правил. Насамперед потрібно
дати можливість вільно висловлювати
скарги самому пацієнту, уточнюючи лише окремі факти по їх деталізації.
Після
повного висвічування скарг пацієнтом,
необхідно застосувати методику додаткового опитування за системами, так як пацієнт може не звернути
увагу на деякі відчуття або забути про них, а для діагностики вони можуть
відігравати суттєву роль.
Після повного опитування проводиться
запис виявлених скарг. На першому місці викладаються головні скарги, які більше
турбують пацієнта, які примусили його звернутися до лікарні, потім –
другорядні, яким пацієнт надає менше значення. При цьому скарги повинні
викладатися послідовно, бажано за системами, з необхідною деталізацією.
Наприклад
|
Скарги на короткочасні ( 1-2 хв )болі у ділянці
серця ниючого та давлючого характеру з переважною локалізацією за грудиною,
які з’являються після невеликого фізичного навантаження або хвилювання,
ірадіюють в ліву руку, лопатку, плече.
Хвилює також кашель з невеликою кількістю важковідокремлюючого харкотиння
жовтуватого кольору, без запаху. Крім того пацієнт відмічає погіршення
апетиту, болі в правому підребер’ї через 20-30 хвилин після вживання їжі,
особливо жирної чи гострої. Бувають також головні болі у скроневих ділянках.
Пацієнт відчуває загальну слабкість, швидку стомлюваність, поганий сон. |
Опитування скарг по системам
Скарги з боку органів дихання
Дихання:
через ніс вільне, затруднене. Нежить: кількість, характер, запах, частота,
причина появи. Носові кровотечі: частота, термін, інтенсивність, умови появи.
Задишка:
характер (постійна, періодична, приступоподібна ) , тривалість, інтенсивність,
час появи. При яких умовах підсилюється ( фізичне навантаження, відповідний
стан тіла, вживання їжі та інше ), від чого зменшується. Чи бувають напади
ядухи, характер, тривалість, чим супроводжується.
Кашель:
частота, інтенсивність, характер (сухий, вологий ), умови появи. Чи є
харкотиння, його кількість, вид, колір, запах, характер ( слизовий,
слизово-гнійний, гнійний, пінистий, кров’янистий, іржавий).
Кровохаркання:
частота, час появи. При яких умовах з’являється ( кашель, фізичне
навантаження та ін. ). Кількість крові ( прожилки крові в харкотинні, змішана з
харкотинням кров, кров’янисті згустки, чиста кров ). Колір крові ( яскраво-червона, темна, чорна ).
Болі
у грудній клітині: локалізація, характер ( тупі, гострі, ниючі, колючі), при
яких умовах болі з’являються, зменшуються, підсилюються, проходять,
інтенсивність болі, тривалість.
Скарги
з боку серцево-судинної системи
Серцебиття:
при яких умовах з’являється, підсилюється ( фізичне навантаження, зміна положення, в
стані спокою, хвилювання ), тривалість (постійна, напади ). Перебої: постійні
або періодичні, частота, умови появи.
Болі в ділянці серця: постійні, періодичні,
напади, характер ( здавлюючи, колючі, пекучі ), супроводжуються відчуттям
нудьги, страхом смерті, локалізація (в ділянку серця, за грудиною ), іррадіація
( в ліву руку, плече, лопатку, шию, щелепу та ін. ), інтенсивність, тривалість,
характеристика. При яких умовах болі виникають та від чого проходять, реакція
на прийом нітрогліциріна, валідола, бромідів.
Чи бувають інші неприємні відчуття.
Задишка:
характер, зв’язок
з фізичним навантаженням або виникає в спокої, вночі. Ядуха: характер,
інтенсивність, час появи ( вранці, ввечері ), зв’язок з фізичним навантаженням,
прийомом рідини, зменшенням діурезу.
Скарги
з боку органів травлення
Апетит:
гарний, середній, підвищений, понижений, відсутній. Викривлення апетиту.
Відвертання до їжі, до якої саме.
Насичення:
нормальне, швидке, постійне відчуття голоду.
Сухість
у роті, слинотеча, кількість рідини, яку пацієнт вживає за добу, спрага.
Смак
у роті: звичайний, кислий, гіркий, металевий, солодкий, викривлений,
притуплення смакового відчуття. Почуття печії в язиці.
Жування:
чи гарно двигається їжа ( відсутність зубів ).
Проходження
їжі по стравоходу: біль у горлі при ковтанні, забруднення проходження їжі, яка
їжа затримується ( рідинна чи тверда ), де пацієнт відчуває зупинку комку їжі.
Диспепсичні явища: печія – постійна,
періодична, її зв’язок з- часом прийому та характером їжі, її інтенсивність,
чим полегшується.
Відрижка:
пуста, повітрям. Кисла, гірка, з запахом тухлих яєць, дріжджів, вживаною їжею.
Нудота:
її залежність від вжитої їжі, інтенсивність, тривалість, чи закінчується
блюванням, зв’язок з болем в черевній
порожнині, головними болями.
Блювання:
час появи, зв’язок
з прийомом їжі, характер блювотних мас, кількість, колір, запах.
Гикання:
з чим пацієнт пов’язує появу гикання, частота, інтенсивність, тривалість.
Болі у животі: постійні, напади, їх
локалізація по ділянках (епігастральна, підребір’я, підпахвові та ін. ) . як
починаються болі – гостро, постійно, залежність від часу прийому їжі ( натще,
відразу після їжі, через декілька годин, нічний біль ) , її кількість, якість їжі ( холодна, гаряча,
тверда, солодка, солона, гостра, жирна та ін. ). Залежність болю від рухів,
фізичного навантаження, струсу тіла, відповідного положення. Характер болю:
гострий, тупий, ниючий, колючий “кинджальний”, роздираючий.
Іррадіація
болю: в спину, підребір’я, плече, лопатку, пахвову ділянку, крижу, ноги. Чи не
супроводжуються болі появою жовтяниці. Залежність болю від акту дефікації, полегшення
її після випорожнення.
Розпирання
та важкість у животі, вздуття живота: рівномірне або в окремих ділянках,
відчуття повноти в епігастральній ділянці, урчання, зв’язок з прийомом їжі ( її
якості, кількості (, збільшення живота.
Випорожнення: регулярні, самостійні, закріпи
(кількість днів) , проноси (кількість разів на добу), зв’язок з характером їжі,
час їх появи. Характер кала : оформлений, стрічковидний, “овечій”,
кашоподібний, рідинний, пінистий, водянистий, надмірний, мізерний, з домішками
слизу, гною, неперетравленої їжі.
Колір
калу: коричневий, світлий (глинистий), зелений, чорний, з домішками крові (
яскраво-червоної, чорної, розташованій на поверхні або перемішаної з ним ).
Дефекація
вільна, болісна, відходження газів. Гемороїдальні вузли, кровотечі з них, біль
у прямій кишці, випадіння прямої кишки (розмір, форма).
Чи
помічалось відходження глистів?
Скарги з боку сечовивідної
системи
Болі
локалізація ( в попереку, крижі, над лобком ), характер ( гострі, ниючі, тупі,
постійні або приступоподібні, типа колька ), інтенсивність, тривалість, при
яких умовах з’яаляються, іррадіація (вниз, в статеві органи),
Дізурічні
явища: болючість, поллакіурія. Кількість сечі за добу, ніктурія.
Колір
сечі: звичайний, кольору пива, кров’янистий, кольору м’ясних помиїв, наявність осаду, його характер.
Скарги
з боку нервово-психічної сфери
Самопочуття,
пам’ять,
працездатність, настрій, сон ( нормальний, безсоння, сонливість, сновидіння ).
Головний
біль :локалізація, час появи, інтенсивність, тривалість, чим супроводжується.
Запаморочення:
інтенсивність, тривалість, характер, чи супроводжується шумом в вухах, нудотою,
блюванням, розладом рівноваги, при яких умовах підсилюється, з’являється,
зникає,
Непритомність: частота, тривалість, відчуття
повзання мурашок, коліки, печія, похолодання, оніміння ( в яких місцях ). Органи чуття: зір, слух, нюх, дотик.
ІІІ. Історія розвитку та течії захворювання
У
цьому розділі описується зі слів пацієнта час початку захворювання, перші його
ознаки, подальший
його розвиток. Вказується припущені пацієнтом причини хвороби. Необхідно, щоб в
анамнезі найшли відображення всі скарги пацієнта з вказівкою часу їх виникнення
в подальшому розвитку хвороби. Необхідно вказати етапи лікування, періоди
загострення, зміни характеру течії захворювання, результати попередніх
досліджень, які засоби лікування використовувались, в тому числі
саноторно-курортне. Ефективність лікування, що більше допомогає, які ліки не
переносить. Анамнез захворювання закінчується описанням останнього загострення
та моментом госпіталізації у стаціонар.
ІV.
Історія життя
Цей
розділ передбачає вивчення різноманітних причин, які мали міcце в житті
пацієнта, що могли привести до розвитку або загостренню захворювання. Тут не
досить обмежитися чисто біографічними даними . Вивчення анамнезу життя повинно
бути цілеспрямованим з урахуванням захворювання. яке є у пацієнта.
Ми
не завжди повинні ретельно описувати особливість розвитку у ранньому дитинстві
людей похилого віку, тому що це рідко має суттєве значення для розвитку їх
захворювання .
В той же час деякі деталі з життя пацієнта
повинні мати документальний характер. Так при професійних захворюваннях
необхідна копія трудової книжки,
санітарно-гігієнічна характеристика робочого місця та ін.
Приведена
нижче схема історії життя пацієнта повинна використатися індивідуально для
кожного пацієнта в залежності від характеру захворювання, з’ясувати дійсні причини розвитку або загострення
хвороби.
|
Народився в (місті, районі, селі) у сім’ї (
робочого, селянина, службовця), яка складалась з (кількості дітей), був (
старшою, другою, третьою) дитиною. Матеріально-побутові умови в дитячі роки були (
добрими, задовільними, поганими), зростав та розвивався нормально (ослабленою
дитиною), від одноліток у фізичному та психічному розвитку не відставав (або
відставав значно, не значно). Пішов до школи з (кількість) років. Навчався
(добре, задовільно, погано), проявляв схильність до (літератури, математики,
ін.). яку освіту отримав. Трудову діяльність почав з (вік) років, потім
працював (перерахувати всі місця роботи, дати характеристику умовам праці). В
армії був з по , не був (причина). Харчувався повноцінно (не повноцінно), регулярно (не
регулярно), помірно (надмірно). Віддає перевагу (гострі блюда, приправи, м’ясні
блюда, молочно-рослинна їжа, солодке та ін.). Одягається у холодний час року (гарно, погано). Життєво-побутові умови гарні (має гарну
квартиру, теплу, суху, достатньої площі), погані (не має квартири, кімната
холодна, сира, мала). Одружений з (вік) років. Для жінок: менструації
з (вік) років, регулярні, кількість вагітностей, абортів, пологів. Кількість
дітей. Відносини у сім’ї (гарні, погані). Зміни в умовах життя у зв’язку з
одруженням. Перенесенні хвороби у дитинстві, зрілому віці,
наявність хронічних захворювань, венеричні захворювання, туберкульоз. Алергологічний анамнез: як переносить лікарські засоби,
чи були алергологічні реакції, від яких препаратів, коли, як часто. Шкідливі звички (з якого віку, як багато
цигарок за добу), чи вживає алкоголь (які напої, кількість, частота), чи
вживає міцний чай, каву, ін. Здоров’я батька та матері, чи хворіли вони
подібними захворюваннями, чи живі, якщо померли – то в якому віці, та від
якого захворювання. Здоров’я братів, сестер. |
V. Стан
пацієнта в теперішній час
(status prаesens objectivus )
Свідомість:
повна, втрачена, ступор, сопор, кома, збудження, марення.
Загальний
стан: гарне, задовільне, середньої важкості, важке, агональне.
Положення:
активне., пасивне, вимушене (сидяче, стояче, лежаче, на боці та ін.).
Вигляд
пацієнта відповідає віку (не відповідає).
Поведінка
пацієнта: адекватна, неадекватна.
Вираз
обличчя: спокійне, перелякане, збуджене, байдуже, маскоподібне, страдницьке та
ін. Осанка (пряма, в’яла, гордівлива). Хода (звичайна, шаркаючи, хромаючи та
ін.).
Зріст
- см., високий ,середній, низький,
гігантизм, карликовість.
Вага
- кг., окружність грудної клітини - см.
Індекси
–
Будова
тіла (правильна, неправильна).
Конституційний
тип: нормостенічний, гіперстенічний, астенічний.
Температура
тіла - оС.
Шкірні
покрови: колір шкіри (блідий, восковий, червоний, синюшний, землисто-сірий,
блідо-рожевий), пігментація, депігментація, висипи, рубці (локалізація, форма,
розміри, спаяність з навколишніми тканинами). Трофічні виразки, пролежні.
Вологість, сухість шкіри. Еластичність, тургор. Видимі слизові оболонки: колір
(рожеві, бліді, ціанотичні, гіперемовані). Виразки, висипи, п’ятна.
Волосяний покров, сухість волосся, випадання, залисина, ломкість. Гіпертріхоз.
Гірсутизм.
Нігті:
форма (звичайна, округла, типа “годинникового скла”, ложкоподібні), ламкість.
Підшкірно-жирова
клітковина: розвиток (рівномірний, надмірний, недостатній, відсутній). Товщина
складки в області ребер та кута лопатки дорівнює см.
Набряки
(загальні, місцеві, локалізація, м’які, щільні). Пастозність.
Лімфатичні
вузли, видимі. Дані пальпації (наявність, відсутність, локалізація, величина,
форма, консистенція), колір шкіри над лімфовузлами (гіперемія, ціаноз).
Наявність виразок, свищів, наявність виділень.
М’язова система: ступінь
розвитку (нормальна, слабка, атрофія, гіпертрофія). М’язова
сила, болісність, тонус (нормальний, підвищений, знижений) , судоми (тонічні,
клонічні).
Кістково-суглобовий
апарат: кістки: болісність при пальпації, деформація, періостит, “барабанні
палиці”. Суглоби: деформація, набрячність, флюктуація, гіперемія. Місцева
температура. Рухомість, порушення функції, біль при пальпації. Об’єм
активних рухів (повний, обмежений). Об’єм пасивних рухів, хруст.
Дефігурація. Анкілози контрактури.
VI. Обстеження органів та систем.
Система органів дихання
Стан
носового дихання (вільне, утруднене, особливості)
Огляд
грудної клітини. Форма (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна,
бочкоподібна, паралітична). Деформація грудної клітини (“куряча грудина”,
“грудина чоботаря” ). Асиметрія грудної клітини. Западіння. Викривлення хребта
(лордоз, кіфоз, сколіоз). Над- та
підключичні ямки (виражені, згладжені, з обох боків, з одного боку. Міжреберні
проміжки згладжені, вип’ячені, втягнуті, широкі, вузькі. Лопатки (прилягають до
грудної клітини або відстають), положення на одному рівні. Дихальні рухи
грудної клітини: рівномірність, симетричність дихальних рухів обох половин
грудної клітини. Тип дихання (грудний, черевний, змішаний). Ритм дихання –
правильний, порушений (дихання Чейн-Стокса, Біотта). Глибина дихання
(нормальне, глибоке, дихання Кусмауля, поверхневе). Число дихальних рухів за
одну хвилину.
Пальпація
грудної клітини: болісність ребер, міжреберних проміжків,
лопаток. Еластичність чи ригідність грудної клітини (дифузна або на окремій
ділянці). Голосове тремтіння: однакове з обох боків, підсилене, послаблене (на
яких ділянках). Відчуття тертя плеври. Наявність підшкірної емфіземи
(локалізація).
Перкусія
легень. Порівняльна перкусія – на симетричних ділянках
над легенями –характер перкуторного звуку (ясний, тупий, притуплений,
тимпанічний, короб очний), локалізація зміненого перкуторного звуку.
Дані топографічної перкусії.
Висота верхівок легень
|
Праворуч
|
Ліворуч
|
|
Спереду |
Над ключицею см. |
Над ключицею см.
|
|
Ззаду |
На рівні хребця |
На рівні хребця
|
Нижні межі легень.
Лінії
|
Праворуч
|
Ліворуч
|
|
Парастернальна |
|
|
|
Середньо-ключична |
|
|
|
Передня підпахвова |
|
|
|
Середня підпахвова |
|
|
|
Задня підпахвова |
|
|
|
Лопаткова |
|
|
|
Біляхребтова |
|
|
Визначення рухомості нижнього краю легень
праворуч, ліворуч
Місце перкусії
|
вдих |
Видих |
Загальна
|
|
Задня під пахвова лінія |
|
|
|
|
Лопаткова лінія |
|
|
|
Аускультація
легень. Дихання.
Характер дихання: везикулярне (ясне, посилене, послаблене), бронхіальне,
амфоричне та інше; місце вислуховування. Відсутність везикулярного та
бронхіального дихання. Додаткові шуми: крепітація, хрипи сухі (дзижчачи,
свистячі, шиплячі), хрипи вологі (великопухирчасті, середньопухирчасті,
дрібнопухирчасті), шум тертя плеври, шум плескоту Гипократа, шум краплі що
падає, місце вислуховування. Бронхофонія (посилена, послаблена, не
проводиться).
Серцево-судинна система.
Огляд
ділянки серця. Не змінена. Серцевий горб. Верхівочний повштох
(локалізація, обмежений чи розлитий, площа, висота, сила). Серцевий повштох.
Огляд
периферійних судин. Набряк шийних вен, їх пульсація, позитивний
венний пульс. “Пляска каратид”. Аускультація великих артерій в інших ділянках
тіла. Наявність звитих судин. Видима пульсація в інших місцях грудної клітини.
Надчеревна пульсація.
Пальпація
серця і судин. Верхівочний повштох (характер, інтенсивність,
амплітуда, локалізація, зміни його при зміні положення тіла). Систолічне або
пресистолічне тремтіння (кошаче муркотіння), його локалізація. Пульс (ритм,
частота, симетричність, величина, наповнення, напруга). Дефіцит пульсу.
Капілярний пульс. Артеріальний тиск.
Перкусія
серця. Визначення меж серця.
Межа
|
Відносна тупість
|
Абсолютна тупість
|
|
Права |
|
|
|
Верхня |
|
|
|
Ліва |
|
|
Ширина судинного пучка
- см.
Аускультація
серця. Визначення серцевих тонів ( І, ІІ ): послаблення,
підсилення (акцент), тембр, відтінок (хлопаючий, металевий, дребезжачий),
розщеплення та роздвоєння тонів (ритм голопа, ритм перепела). Ендокардіальні
шуми: систолічний та діастолічний, їх сила, характер, проводимість, зміни при
фізичному навантаженні, при зміні положення тіла, місця вислуховування.
Екстракардіальні шуми: шум тертя перикарду. Аускультація судин.
Визначення подвійного тону Траубе та подвійного шуму Віноградова – Дюрозьє на
стегнових артеріях, шум дзиґи на шийних венах.
Система органів травлення
Огляд порожнини рота: стан слизової оболонки та колір її (блідий, рожевий,
червоний), пігментація, екзантеми, крововиливи, виразки, рубці та інші дефекти.
Запах з рота: смердячий, гнилісний, аміачний, запах тухлих яєць. Ясна –
розрихлені, набряклі, з виразками, з крововиливами, гіперемія, наявність сірої
кайми. Зуби: їх стан; відсутність (яких, кількість), особливість форми. Язик:
сухий, вологий, чистий, обкладений (колір смаги), садно, тріщини, колір, стан
сосочків, наявність відбитків зубів по краям. Стан глотки та мигдаликів: колір,
наявність смаги, гнійних пробок.
Огляд живота – форма,
вип’ячування (загальне, місцеве), здуття (жаб’ячий живіт), запалий, втягнутий живіт; рухомість черевної
стінки при диханні. Наявність видимих
перистальтичних рухів. Поширення підшкірних вен. Рубці після операційні на
шкірі живота. Наявність грижі (пахвова,
стегнова, білої лінії живота, пупкова).
Пальпація
живота:
А) поверхнева пальпація
живота. Вияв місцевої або розлитої болісності, больових крапок на черевній стінки, загального чи місцевого
напруження м’язів черевної стінки, місцевих ущільнень. Симптом
Шьоткіна-Блюмберга, наявність вільної рідини у черевній порожнині, визначення методом
флюктуації.
Б) глибока пальпація по
Образцову- Строжеско. Пальпація сліпої кишки, відрізок клубової кишки з детальною характеристикою –
на якому протязі пальпується, діаметр, консистенція (м’яка, еластична, щільна),
поверхня (гладка, бугриста); болісність при пальпації ( її локалізація).
Рухомість ділянок кишечнику, гуркотіння при пальпації. Пальпація
попереконо-ободкового відділу кишечнику з детальною характеристикою. Визначення
нижньої межі шлунку методом аускультативної африкції . Глибока пальпація тіла
шлунка: консистенція, болісність, поверхня його. Пальпація пілоричного відділу
шлунку і дванадцятипалої кишки. Пальпація сигмовидної кишки з детальною
характеристикою.
Пальпація печінки.
Характеристика нижнього краю: локалізація, форма (гостра закруглена, тупа),
консистенція (м’яка, помірно щільна, щільна, дуже щільна). Чутливість, болісність.
Характеристика поверхні (гладка, зерниста, бугриста). Пульсація печінки.
Пальпація жовчного
міхура, форма, рухомість. Консистенція і болісність жовчного міхура. Симптом
Кера, Мерфі, Мюссе-Георгієвського, Курвуазьє. Крапка Боаса, френікус симптом.
Пальпація підшлункової
залози. Пальпується голівка або тіло підшлункової залози, болісність,
щільність, розміри.
Перкусія
живота. Над кишками перкутується тимпанічний звук.
Перкусія
печінки. Визначення меж печінки по Курлову:
- по правій
білягрудинній лінії см
- по правій середньо
ключичній лінії см
- по правій передній
підпахвовій лінії см.
Аускультація
живота . визначаються перистальтичні шуми , 1 – 2
перистальтики за хвилину. Може бути прискорена, сповільнена, відсутня.
Сечовидільна система.
Огляд
ділянки нирок. Припухлість, гіперемія.
Пальпація.
Болісність в
ділянці нирок, в надлобковій ділянці, по ходу сечоводів, в верхніх, середніх і
нижніх крапках природних ізгибів. Бімануальна пальпація нирок: визначення
нижнього полюсу нирок, опущення їх різного ступеню, консистенція, болісність,
рухомість.
Перкусія
. Легке постукування ребром кисті в ділянці нирок виявляє
позитивний (наявність болісності) або негативний (нема болісності) симптом
Пастернацького. Частота сечовипускання за добу, наявність болісності при
сечовипусканні, утруднень (виділення сечі вільне, утруднене, тонкою приривистою
цівкою). Добовий діурез.
Ендокринна система.
Огляд ділянки щитовидної залози (ступінь збільшення).
Пальпація
щитовидної залози (рівномірність збільшення,
бугристість, болісність, рухомість при ковтанні). Виявлення симптомів ураження
щитовидної залози (екзофтальм, симптом Грефе, Мебіуса, Штельвага, тремор рук та
ін.). Сухість, пітливість шкіри, пігментація, набрячність, одутловатість
обличчя. Гігантизм. Нанізм. Ожиріння.
Нервова система та
нервово-психічний стан.
В контакт вступає легко,
з трудом. Лабільність, спокійний, дратівливий, емоційно лабільний. Відносини на
роботі та в сім’ї: гарні, погані, нервозні обставини. Пам’ять: добра, знижена. Увага:
розсіяна, зосереджена. Сон: глибокий, поверхневий, часто прокидається, важко
засинає. Стійкість в позі Ромберга, сухожильні рефлекси: в’ялі, живі, відсутні.
Реакція зіниць на світло: в’яла, співдружня. Наявність патологічних рефлексів,
парезів, паралічів. Непритомність. Судоми. Втрата свідомості.
VII. Додаткові методи обстеження.
1.
Клініко-лабораторні дослідження:
крові, сечі, калу, харкотиння, шлункового вмісту, дуодентального вмісту, жовчі,
плевральної рідини, асцитичної рідини та ін.
2.
Біохімічні дослідження: цукор
крові, білірубін, загальний білок, білкові фракції, холестерин, діастаза сечі,
амілаза крові, коагулограма, ферменти сироватки крові, С-реактивний білок,
серомукоїди та ін.
3.
Інструментальні дослідження:
рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, електрокардіографія,
фонокардіографія, осцилографія, езофагогастродуоденофіброскопія,
ректороманоскопія та ін.
4.
Крім того в історія хвороби
вноситься заключення інших спеціалістів: окуліст, невропатолог, отоларинголог
та ін.
5.
Заповнюється температурний
лист, де відмічається температура, частота пульсу, частота дихання,
артеріальний тиск пацієнта.
VІІІ. Щоденник спостережень.
Щоденно в історії
хвороби ведеться щоденник спостережень.
У ньому відмічаються скарги за минулу добу, динаміка об’єктивних
даних, частота дихання, пульсу, АТ та інші зміни.
В студентській історії
хвороби повинно бути 2 – 3 щоденника.
Наприклад.
|
10.11.2001. пульс-82 за хв.. ЧД-18 за хв.. АТ-180/110мм рт ст. t-36,7оС |
Увечері, на протязі одної години, турбували болі
в серці ниючого та колючого характеру, які пройшли після прийому рауседіла та
ін’єкції папаверіна. Головний біль зранку, але пройшов без прийому ліків. Об’єктивно: загальний стан середньої
важкості. Шкірні покрови звичайні. Набряків немає. В легенях в нижніх
відділах вислуховується крепітація. Межі серця зміщені вліво, тони
приглушені, ритмічні, акцент ІІ тону на аорті, пульс напружений. Живіт
безболісний. Печінка не збільшена. Стул та діурез не порушені.
Підпис |
Стіл № 10. Режим постільний. Рауседіл 1т×3р. Папаверин 2мл п/к 2р/д Екстракт валеріани 1т×3р Зробити ЕКГ Аналіз крові клінічний. Консультація окуліста. |
|
11.11.2001. пульс–76 за хв. ЧД-18 за хв. АТ 165/95 мм рт ст. t-36,3оС |
Болі в ділянці серця не турбували, вночі спав
погано, вранці боліла голова. Об’єктивно: загальний стан
залишається середньої важкості. Крепітація в легенях зменшилась. Тони серця
ритмічні, акцент ІІ тону на аорті зменшився. Живіт безболісний печінка не
збільшена. Стул і діурез не змінені. На ЕКГ є ознаки гіпертрофії лівого шлуночка,
помірно виражена вогнищева гіпоксія задньої стінки міокарда.
Підпис |
До лікування добавити: Інтеркордін 1т×3р. |
ІХ. Обґрунтування клінічного діагнозу.
Обґрунтування клінічного діагнозу
проводиться не пізніше третього для перебування пацієнта в стаціонарі.
Перед тим, як приступити
до обґрунтування діагнозу, необхідно чітко і правильно сформулювати його.
Для обґрунтування
діагнозу використовуються скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, дані
об’єктивного і додаткових досліджень.
Обґрунтування діагнозу –
це послідовне і логічне викладення своїх думок у відношенні діагноза.
При обґрунтуванні
діагнозу треба дотримуватись слідуючи правил:
1.
Діагноз повинно обґрунтовувати
по часткам.
2.
Необов’язково одразу
затверджувати, що у пацієнта саме це захворювання. По даним скарг і анамнезу
можливо висловити припущення, об’єктивні дані можуть підтвердити припущення, а
дані додаткових досліджень переконують у правильності діагнозу.
3.
Симптоми перераховуються з
вказівкою їх можливого зв’язку з припущенним захворюванням. Потім послідовно
підключають нові симптоми, пов’язуючи їх у єдине ціле – діагноз.
Наприклад
|
Діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ стадії,
гіпертонічний криз ІІ виду. Скарги на головний біль у потиличній ділянці,
запаморочення, наявність в анамнезі життя вказівки на нервово- психічні
перенапруження та гіпертонічну хворобу у батька, а також підвищення
систолічного та діастолічного артеріального тиску відповідає гіпертонічній
хворобі. Відсутність змін з боку нирок, ураження інших
органів, при яких підвищується рівень артеріального тиску, впевнюють нас у
тому, що у пацієнта гіпертонічна хвороба. Давність захворювання (12 років), стійке
підвищення артеріального тиску до 220/110 мм. рт. ст., яке не знижується до
нормальних цифр при лікуванні, а також зміни з боку серця (зміщення меж серця
на 1,5 см. вліво від середньо-ключичної лінії, лівий тип ЕКГ, звуження
артерій і поширення вен очного дна переконливо говорять про ІІ стадію
гіпертонічної хвороби. Різке погіршення стану, значне підсилення
головного болю, запаморочення, нудота, “миготіння мушок” перед очима,
відсутність помітного ефекту від гіпотензивної терапії на протязі 10 днів
вказують на гіпертонічний криз ІІ виду. Таким чином, діагноз можна сформулювати так:
гіпертонічна хвороба ІІ ступеня, гіпертонічний криз ІІ виду. |
Х. Епікриз.
Епікриз – заключна частина історії
хворобу яка є коротким її змістом. В епікризі в стислій формі повинні бути
викладені усі відомості про початок захворювання або загострення, анамнез
хвороби і життя, дані об’єктивного обстеження (патологія), результати
додаткових досліджень, лікування, його ефективність. Крім того, в епікризі
вказуються конкретні рекомендації з подальшого лікування, працездатності,
санаторно-курортному лікуванню, необхідність диспансерного спостереження,
рекомендації по режиму харчування, праці та відпочинку.
Це необхідно тому, що епікриз є
документом, який не тільки залишається в історії хвороби, а і у виді копії – в амбулаторній
картці лікувального закладу, яке направило пацієнта.
Схематичний епікриз
П.І.Б._______________________________________(повністю)
находився на стаціонарному лікуванні у терапевтичному
відділені____________________ лікарні з _____ по______ .
У відділені був
виставлений діагноз _______________________________
При вступі у відділення
скаржився на ______________________________
Захворів вперше,
захворювання почалось гостро, поступово.
Хворіє з ____________
лікувався регулярно, не регулярно, знаходиться на диспансерному обліку, не
знаходиться.
Остання загострення
наступило _____________ у зв’язку з ____________
В анамнезі життя є
вказівки на перенесені захворювання, травми, операції, шкідливі звички, фактори
спадковості та ін. Вказати лише те, що могло впливати на розвиток або
загострення захворювання.
При об’єктивному
обстеженні виявлено ____________________________
Проведені такі додаткові
дослідження ______________________________
Проведено таке лікування
_______________________________________
В результаті проведеного
лікування стан пацієнта покращився (не покращився), зникли скарги на
_______________________ , зменшились _____
_________________ , продовжує турбувати
_____________________________ .
Покращилися
показники _______________________________________
Рекомендації:
1. Працездатний.
2. Тимчасово не працездатний, продовжити лікування амбулаторно, рекомендовано
приймати ___________________________ .
3. Працездатність різко обмежена потрібно працевлаштувати на роботу не пов’язану з
_______________________ .
4. Не працездатний, підлягає направленню на ВТЕК.
5. Потребує диспансерного догляду з проведенням планового обстеження і
лікування по місцю роботи, проживання.
6. Потрібно дотримуватися режиму праці, відпочинку, харчування в обсязі стола
№_____ , не переохолоджуватися.
7. Через ______ місяця після обстеження може лікуватися в санаторії в
______________ період року .
8. Показана лікувальна фізкультура.
Виданий лікарняний лист
з____ по_____ .
Підпис.
Куратор: студент -_____
курсу_______ групи
_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Література
Бондаренко А.Д. Навчально-методичний посібник із
терапії. — К., 2003.
Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк,
І.П. Вокалюк. — К., 2010.
Довідник домашнього лікаря / В.Д. Казьмін. — М.: Астрель, 2000.
Єпішин А.В. Внутрішні хвороби. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.
Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за
терапевтичними хворими, 2003.
Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум
із внутрішніх хвороб у модулях. — К.: Медицина, 2008.
Коментарі
Дописати коментар