Шарій В.М. Предмет Внутрішня медицина Група 4 Б л/с Лікувальна справа Дата 26.11.21 р. Тема: №6 лекція Гострі алергічні захворювання

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Внутрішня медицина
Група	4 Б л/с Лікувальна справа
Дата	26.11.21 р.
Тема: №6 лекція	Гострі алергічні захворювання

 

Лекція № 6

План

1.Поняття про алергію та алергійні реакції.

2. Загальна характеристика екзо – та ендоалергенів.

3. Імунологічні механізми розвитку алергійних реакцій.

4. Основні типи алергійних реакцій.

5. Клінічні прояви та невідкладна допомога при основних алергійних захворюваннях.

Алергія – це в перекладі з латинської мови означає – «інша дія». Це патологічно підвищена і спотворена  реакція організму на  певні субстанції антигенної природи, які у здорових людей не викликають хворобливих явищ.

Алергійна реакція -  це прояв спотвореної імунної реакції організму,що  супроводжується  ушкодженням власних тканин.

Алергійні хвороби – в основі їх розвитку лежить  ушкодження спричинене імунною реакцією на екзогенні алергени.

Аутоалергійні хвороби  – в основі їх розвитку лежить  ушкодження, спричинене імунною реакцією на антигени  власних тканин організму (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит. аутоімунний гепатит).

Алергени поділяються на 2 групи: екзоалергени та ендоалергени.

Екзоалергени потрапляють в організм з зовні:

1)  алергени неінфекційного походження :

- домашній пил,частки епідермісу,лупа, шерсть тварин.пташине піря, луска риби;

- пилок рослин ( трав,дерев, злакових);

- томати, мед,шоколад, горіхи, яйця, суниці, цитрусові, червона риба та ін..

- промислові відходи, побутові хімічні речовини.

2) алергени інфекційного походження:

- інфекційні збудники;

- їх токсини.

3) медикаментозні алергени: антибіотики,сульфаніламіди. вітаміни групи В, ацетилсаліцилова кислота, ферменти. вакцини, сироватки, анальгетики.

Алергійні реакції за часом їх виникнення після контакту з алергеном поділяються на реакції:

- негайного типу, що розвиваються упродовж 15 – 20 хвилин;

- сповільненого типу, що розвиваються упродовж 1 – 2 доби.

У розвитку  будь якої алергійної реакції виділяють 3 стадії:

І стадія – імунологічна, охоплює всі стадії в імунній  системі від моменту  потрапляння алергену в організм до утворення антитіл, та сенсибілізованих  лімфоцитів до з’єднання їх з алергеном ( антигеном).

ІІ стадія -  патохімічна, утворюються біологічно-активні  речовини – медіатори алергії (серотонін, гістамін, брадикінін) та ін..

ІІІ стадія – патофізіологічна (стадія патологічних проявів): м’язи бронхів спазмуються, стінка капіляра пропускає в тканини плазму крові, слизова оболонка бронха набухає, а потім виділяє в просвіт бронха секрет, таким чином  просвіт бронха звужується, закривається секретом і виникає експіраторна ядуха.

Основні типи алергійних реакцій:

1) реагиновий тип пошкодження тканин – у відповідь на попадання в організм алергена  утворюються реагіни.  Вони фіксуються  на тучних клітинах, базофілах і створюють стан сенсибілізації. Повторне попадання алергена в організм приводить до з’єднання його з реагінами і тоді з тучних клітин і базофілів виділяється ряд медіаторів – це реакція негайного типу (анафілактичний шок,  кропив’янка, сінна гарячка, бронхіальна астма).

2) алергічна реакція  цитотоксичного типу (ушкодження тканин):

- різні хімічні речовини. частіше антибіотики, що потрапляють в організм, змінюють антигенну структуру  клітинних мембран; такі клітини стають для організму ауто алергенами;

- в імунній системі до змінених мембран утворюються антитіла так звані ауто антитіла;  вони з’єднуються з ауто алергенами і викликають їх  пошкодження навіть лізис. Це такі клінічні форми як: посттрансфузійні реакції, резус несумісність, аутоімунна-гемолітична анемія,  реакції на медикаменти та метаболіти.

3) імунокомплексна алергічна реакція: пошкодження визиваються імунними комплексами (АГ+ АТ), вони відкладаються на стінці судини і пошкоджують їх, виділяються медіатори і сприяють виникненню запального процесу: в капілярах клубочків – гломерулонефрит,  в легенях – альвеолі т, в шкірі – дерматит, сироваткова хвороба,  системний червоний  вовчак, ревматоїдний артрит.

4) алергічна реакція сповільненого типу: розвивається у сенсибілізованих людей через 24 – 48 годин після контакту з алергеном. Це  реакції – варіанти інфекційно-алергічної бронхіальної астми, туберкульозу, бруцельозу, сифілісу,  лепри, реакція відторгнення трансплантату.

КРОПИВ’ЯНКА -  це захворювання яке характеризується  швидким виникненням на шкірі висипу пухирцевого типу, що супроводжується свербежем.

Висип – пухир – гострий набряк сосочкового  шару дерми.

Клініка: початок хвороби  раптовий, інтенсивний свербіж в різних ділянках тіла. Гіперемія ділянки висипу, згодом  пухирець блідніє; пухирці можуть зливатись між собою. Триває від кількох годин до діб, може бути рецидив. Якщо триває 5 – 6 тижнів, то це уже хронічна форма захворювання.

Скарги на загальну слабкість, головний біль, гарячку.

Лікування:

- необхідно виявити алерген (елімінація алергену);

- хворому призначають голодування на 3 – 5 діб з прийманням води 1,5 л на добу;

- щоденні очисні клізми;

- дворазовий душ;

- легкі фізичні вправи.

Перед голодуванням призначають одноразово сольове послаблююче. Якщо пацієнт не може голодувати – призначають індивідуальні діагностичні елімінаційні дієти: відварена телятина з юшкою і хліб; молочні продукти і хліб призначають вранці 100г, потім добавляють до 200г чотири рази протягом 2-х діб, потім добавляють іншу страву.

Антигістамінні  засоби  вводять впродовж 10 – 14 діб ентерально чи парентерально. За необхідності  тривалого застосування  препарати замінюють кожні 2 тижні.

При хронічній  рецидивній кропив’янці  застосовують  гістоглобулін . Препарат  уводять п/шкірно , починаючи з 1 мл,  потім  по 2 мл  1 раз на 3 доби, 4 – 10 ін’єкцій на курс лікування.

При холодовій кропив’янці  та фото сенсибілізації – застосовують авто сироватку..

Глюкокортикоїди призначають у тяжких випадках.

Свербіж – гарячий душ, обтирання шкіри напів-спиртовим розчином;  столовим оцтом розбавленим двічі водою,свіжим лимоном, 1% розчином димедролу.

Профілактика: виявляти в анамнезі наявність алергії.

НАБРЯК КВІНКЕ –( ангіогоневротичний набряк, велетенська кропив’янка).

Це чітко локалізована ділянка набряку дерми та підшкірної  жирової клітковини, являється однією з форм кропив’янки.

Клініка: набряк Квінке має вигляд великого щільного , блідого, не сверблячого  інфільтрату, при натисненні на який не залишається ямки. Локальні  ураження найчастіше виникають у  місцях з пухкою клітковиною.

Крім цього , вони можуть виникати  і на  слизових оболонках – губах, м’якому піднебінні, язику. мигдаликах, повіках,  калитці. Особливо небезпечний набряк Квінке в ділянці гортані. При цьому відзначається охриплість голосу,надсадний кашель, інспіраторна задишка. Дихання стає шумним, стридорозним. Обличчя набуває ціанотичного відтінку, потім стає бліде.  Хворі неспокійні. При поширенні набряку на слизові оболонки трахеобронхіального дерева розвивається бронхообструктивний синдром.

 У тяжких випадках пацієнти можуть загинути від механічної асфіксії.

При локалізації набряків на слизовій оболонці ШКТ виникає абдомінальний синдром, проявами якого є нудота, блювання їжею  потім жовчю, різкий розлитий біль у животі, здуття живота, посилення перистальтики кишок. Напад закінчується профузним проносом. При мікроскопічному дослідженні випорожнень  виявляють підвищену кількість еозинофілів,  кристали Шарко-Лейдена.

Якщо патологічний процес локалізується в урогенітальній системі, розвивається картина гострого цистіту,  інколи з анурією.

При локалізації набряків на обличчі до  патологічного процесу  можуть залучатися  мозкові оболонки з появою  менінгіальних симптомів (головний біль, загальмованість,  блювання, судоми).

Якщо в патологічний процес залучається серце, то можливі порушення ритму.

Лікування: проводиться за тими самими принципами, що й кропив’янки.

При спадковому ангіоневротичному  набряку антигістамінні препарати і глюкокортикоїди  малоефективні. Для усунення такого набряку  необхідна термінова замісна терапія, щоб поповнити дефіцит  інгібітора  першого компонента комплементу (С1). Уводять  ліофілізований інгібітор першого компонента комплементу (С1) у кількості 3000 – 6000 од, амінокапронову кислоту в/венно краплинно по 100 – 200 мл  5% розчину, а потім по 100 мл в/венно краплинно кожні 4 години або 4 мг  всередину 4 – 5 разів на добу до  усунення загострення.

У випадку набряку гортані  хворого терміново госпіталізують  у ЛОР-відділення для проведення  трахеотомії, а в разі абдомінальної форми  набряку Квінке  - у хірургічне  відділення для динамічного спостереження і проведення за необхідності  оперативного втручання.

Прогноз набряків Квінке  алергійного ґенезу сприятливий,  крім набряку  з локалізацією гортані. Несприятливий прогноз при спадковому  ангіоневротичному набряку.

Профілактика аналогічна  до такої при кропив’янці. Для профілактики загострень спадкового ангіоневротичного набряку рекомендують  уводити амінокапронову кислоту (5мг в/венно у 20 мл 40% розчину глюкози або 4,0 – 8,0 мг  всередину  в подовж місяця), трасилол  у дозі 30000 од  у 30 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/венно краплинно впродовж 3 годин. Ефективні курси андрогенів, що активізують синтез у печінці інгібітора  першого компонента комплементу. У передопераційний період  хворим зі спадковим  ангіоневротичним набряком (навіть у випадку найпростіших хірургічнихвтручань) необхідно ввести  плазму або амінокапронову кислоту і 8 – 12 мг дексаметазону.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК – вид алергійної реакції негайного типу, що виникає на повторне введення в організм алергену. Практично будь-який лікарський чи профілактичний препарат може сенсибілізувати організм і спричинити шокову реакцію. Найчастіше шок розвивається на введення пеніциліну, сульфаніламідні препарати. сироваток, вакцин, рентгено-контрастних речовин, при ужаленні комахами.

Клінічні прояви анафілактичного шоку зумовлені складним  комплексом  симптомів з боку різних органів і систем організму. Шок  розвивається стрімко, з бурхливими  проявами, тяжкістю перебігу і наслідків.

Характерні симптоми:  блідість, холодна волога шкіра, спадання поверхневих вен, зниження діурезу, зміни  психічного статусу, що властиве всім шоковим станам. Вид алергену  не впливає на клінічну картину  і тяжкість перебігу анафілактичного шоку. Чим менше часу минуло з моменту потрапляння алергену в організм, тим тяжчий перебіг шоку. При парентеральному введенні алергену, особливо в/венному, реакції типу анафілактичного  шоку спостерігаються частіше, ніж  при потраплянні  алергену іншими  шляхами.

Анафілактичний шок може розпочатися з відчуття жару з різкою гіперемією шкіри, загального  збудження чи, навпаки, в’ялості, депресії, неспокою, відчуття страху смерті, пульсівного головного болю, шуму чи дзвону  у вухах, стискаючого  болю за грудиною. Можуть відзначатися  свербіж шкіри, уртикарний висип, набряки за типом Квінке,гіперемія склер, сльозотеча, закладання носа, ринорея, першіння в горлі, спастичний сухий кашель. Ці симптоми  тривають  від декількох секунд  до  години. При тяжкому шоку продромальні  явища відсутні – у хворого раптово  виникає тяжкий колапс із втратою свідомості, конвульсіями, який нерідко закінчується летально.

У хворих  відзначається  спазм непосмугованих м’язів внутрішніх  органів з клінічними проявами бронхоспазму (кашель, експіраторна задишка), спазму м’язів травного тракту (різкий біль у животі, нудота, блювання,  пронос),  у жінок – спазму матки (різкий біль унизу  живота з кров’янистими виділеннями з піхви).

Вигляд хворого: різка блідість шкіри, загострені риси обличчя, холодний липкий піт, іноді  виділення пінистого мокротиння.

При обстеженні: АТ дуже низький або не визначається,  пульс частий, ниткоподібний, тони серця  ослаблені. У легенях – жорстке дихання, сухі хрипи на видиху. Внаслідок  ішемії ЦНС і набряку оболонок мозку спостерігаються  тонічні та клонічні судоми, парези і паралічі. Нерідко відбуваються мимовільні  дефекація і сечовипускання.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів виділяють такі клінічні варіанти анафілактичного шоку:

1) абдомінальний; 2) гемодинамічний; 3) церебрадбний; 4) асфіксичний.

У перебігу анафілактичного шоку виділяють  різні ступені тяжкості:

- блискавична форма – продромальний  період 1 – 2 хвилини, АТ дуже низький або не визначається;

- тяжка форма - продромальний  період  5 – 7 хвилин,  систолічний  АТ нижчий  ніж 80/60 мм рт. ст;

- середньої тяжкості - - продромальний  період  до 30 хвилин, систолічний АТ 100/80 мм рт. ст.;

- легка форма -  продромальний період  триває  впродовж  кількох годин, систолічний АТ  не нижчий ніж 100 мм рт. ст.

Лікування:

- запобігти  подальшому  надходженню алергену в організм (припинити введення лікарського препарату, видалити бджолине жало тощо),

- вище місця ін’єкції  накласти джгут;

- місце введення  ліків потрібно обколоти  0,2 – 0,3 мл  0,1% розчину адреналіну і прикласти до нього лід, щоб припинити всмоктування алергену ( адреналін у  подальшому вводять кожні 10 – 15 хв по 0,3 – 0,5 мл у різні ділянки тіла до виведення хворого  з колаптоїдного стану)

Всмоктування алергену, що потрапив до організму через травний тракт, можна припинити призначенням 50 – 100 г активованого вугілля в поєднанні із сорбітолом ( 1- 2 г на 1 кг маси тіла, але не більше як 150 г) або розчином магнію цитрату (300 мл). Хворого слід покласти, повернувши голову набік, і зафіксувати язик для запобігання асфіксії блювотними масами, тепло вкрити, обкласти грілками і постійно проводити  інгаляцію киснем.

Якщо АТ не вдається підвищити  необхідно  ввести в/венно струминно, дуже повільно 0,5 – 1 мл 0,1% розчину адреналіну в 10 -  20 мл 40% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду (або 1 мл 0,2% розчину норадреналіну чи 0,1 – 0,3 мл 1% розчинумезатону).

За неефективності заходів призначають в/ венно краплинно 1 – 2мл 0,2% розчину норадреналіну чи 1% розчину мезатону в 300мл 5% розчину глюкози, 125 – 250 мг гідрокортизону кожні 6 годин.

Поповнити ОЦК сольовими чи колоїдними розчинами в кількості 500 – 1000 мл (реополіглюкін, реоглюман, желатиноль).

Щоб усунути бронхоспазм, рекомендують призначити 10 мл 2% розчину еуфіліну в/венно струминно у 10 мл ізотонічного  натрію  хлориду.

При збудженні і судомах  застосовують  в/венно 1 – 2мл 0,25% розчину дроперідолу.

Якщо алергійна реакція розвинулась на введення пеніциліну, необхідно одноразово в/м’язово  ввести 1000000 од пеніцилінази у 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Профілактика АШ залежить  від зібраного  алергологічного анамнезу;

- слід уникати поліпрагмазії і особливо призначення в/венних уведень препаратів з алергійним анамнезом;

- хворі, які перенесли анафілактичний шок, повинні мати при собі карточку з названим алергеном, а також протишоковий набір медикаментів.

СИРОВАТКОВА ХВОРОБА – це алергійне захворювання , спричинене введенням гетерологічних чи  гомологічних  сироваток або препаратів з них.Вона характеризується переважно запальними ушкодженнями судин і сполучної тканини. Гетерологічними препаратами є антитоксичні сироватки (протиправцева, протистафілококова), антилімфоцитарні сироватки. Білки цих сироваток є антигенами, що спричинюють розвиток сироваткової  хвороби.

Клініка:  захворювання відзначається різноманітністю симптомів, що пояснюється різницею видів і титрів утворених антитіл.

 При первинному введенні сироватки десенсибілізованій особі розвитку гострої реакції передує інкубаційний період  упродовж 7 – 10  діб. Це відповідає оптимальному терміну нагромадження  в сироватці хворого  концентрації циркулюючих антитіл, необхідних для запуску імунологічної реакції. 

У продромальний період виявляють гіперемію і гіперестезію шкіри, лімфаденопатію, невеликий висип  довкола місця ін’єкції.

Гострий період розпочинається з підвищення температури тіла, болю, скутості та припухлості в суглобах.

Найчастіше уражаються колінні, ліктьові, надп’ятково-гомілкові та променево-зап’ясткові суглоби. Відтак з’являється поліморфний висип (уртикарний, еритематозний, папульозний, папуло-везикульозний, рідко геморагічний), свербіж шкіри. При появі висипу температура тіла знижується. Поява висипу часто супроводжується набряками на обличчі,  полілімфопатією. Лімфатичні вузли збільшуються, вони не сполучені зі шкірою і між собою, м’якої консистенції, болісні при пальпації.  Зрідка спостерігається спленомегалія.

При тяжкому перебігу сироваткової хвороби  до патологічного процесу  залучаються серцево-судинна, травна та нервова системи.

Хворі скаржаться на  слабкість, задишку, напади серцебиття, біль у ділянці серця за типом кардіалгії.  АТ знижений, тахікардія.

Збоку розладів травного тракту відзначають нудоту, блювання, пронос; збоку нирок – розвиток вогнищевого  чи дифузного гломерулонефриту; з боку  легень – емфіземи.

Нервова система найчастіше уражається невритами, рідше менінгоенцефалітами.

Аналіз крові клінічний – в продромальний період захворювання спостерігається незначний лейкоцитоз. знижена ШОЕ; на піку хвороби – лейкопенія з відносним лімфоцитозом, незначне збільшення ШОЕ, тромбоцитопенія.

Захворювання триває  5 – 7 діб, при тяжкому перебігу – 2 – 3 тижні, однак може набувати рецидивуючого характеру із  загальною тривалістю процесу до кількох місяців. Картина сироваткової хвороби  при повторних уведеннях сироватки залежить від  терміну, що минув з часу першого введення. При інтервалі 4 – 6 тижнів розвивається місцева реакція за типом феномена Артюса ( на шкірі розвиваються дерматити, інколи з некрозом тканин та утворенням виразок) та загальна (гарячка, висип, артралгія, деколи анафілактичний шок).

Із збільшенням  тривалості інтервалу спостерігається звичайний розвиток сироваткової хвороби, але із вкороченим інкубаційним періодом.

Ускладнення при сироватковій хворобі бувають рідко. Це поліневрити, синовіїти,  дифузні ураження сполучної тканини, некроз шкіри та підшкірної жирової клітковини в ділянці ін’єкції сироватки, гепатити.

Лікування:залежить від ступеня  тяжкості захворювання. Тяжка форма потребує терапії як при анафілактичному шоку.

 При легкій формі  призначають в/венно кальцію хлорид чи глюконат по 10 мл 10% розчину, аскорутин, антигістамінні  середники, гепарин 10000 – 20 000 од на добу.

Для зменшення свербежу шкіри рекомендують теплі ванни  й обтирання 5%  ментоловим спиртом чи розведеним столовим оцтом.

При стійких артралгіях призначають не стероїдні протизапальні засоби.

Профілактика сироваткової  хвороби включає  чіткий збір алергологічного анамнезу та визначення чутливості до антигенів перед уведенням сироватки.

Профілактичне значення має введення сироватки за О.М.Безредкою:

спочатку 0,1 – 0,2мл і тільки згодом за відсутності реакції – усієї дози.

Контрольні питання:

1.    Назвіть алергічні реакції миттєвого і сповільненого типу.

2.    Причини алергічних реакцій і механізм їх виникнення.

3.    Методи діагностики алергічних реакцій.

4.    Основні клінічні симптоми  анафілактичного шоку, кропив’янки, набряку Квінке.

5.    Надання невідкладної долікарської допомоги при анафілактичному шоку.

Література:

Середюк Н.М. Внутрішня медицина: Терапія. – К.: «Медицина» -  2006 р. стор.549 – 566.

Швед М.І. Терапія. Тернопіль ТДМУ «Укрмедкнига» 2007 р., стор 650 – 664..