Шарій В.М. Предмет Сімейна медицина Група 4 Б л/с Дата 21.02.2022 р. Лекція №4 Тема: Проблеми надання довготривалої медичної допомоги населенню. Гіпертензивний синдром. Суглобовий синдром у практиці сімейної медицини.

 

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Сімейна медицина
Група	4 Б л/с
Дата	21.02.2022 р.
Лекція №4	Тема:         Проблеми надання довготривалої медичної допомоги населенню. Гіпертензивний синдром. Суглобовий синдром у практиці сімейної медицини.

 

 Актуальність теми: гіпертонічна хвороба в Україні трапляється у 15 – 20% населення, в осіб похилого і старечого віку частіше - 30 – 40%. АГ – призводить до втрати працездатності, тяжких ускладнень, які спричинюють смертність від серцево-судинних захворювань. Своєчасне виявлення АГ та знання про здоровий спосіб життя зменшують ризик виникнення захворювання.

Поширеність серед населення захворювань опорно-рухового апарату, м’язової системи і сполучної тканини посідають четверте місце. Велика питома вага займає тимчасова і стійка втрата  працездатності. Фельдшер і медична сестра повинні знати суглобові синдроми, первинну та вторинну профілактику, диспансерний нагляд, догляд за хворими.

 Цілі лекції:

а) навчальні:  знати нормальні показники АТ, завдання сімейних медиків щодо раннього виявлення артеріальної гіпертензії, граничні показники артеріального тиску, чинники ризику, методи активного виявлення артеріальної гіпертензії, класифікацію, вікові аспекти, ускладнення артеріальної гіпертензії (кризи, інфаркт міокарда, інсульт. недостатність кровообігу), стандарт надання невідкладної допомоги, профілактику артеріальної гіпертензії, диспансерне спостереження, особливості догляду в домашніх умовах; етіологію  суглобового синдрому: ревматоїдний артрит, ревматична хвороба, де формівний остеоартроз, гемофілія, первинну та вторинну профілактику, диспансерне спостереження, участь фельдшера(медичної сестри) в її проведенні.

б) виховні: виховувати відповідальність за свою професійну діяльність, співчуття до страждань пацієнта.

III. План та організаційна структура лекції:  тематична лекція

1. Підготовчий етап:             5 хв.

                    - перевірка наявності студентів,

                    - підготовка аудиторії до заняття,

                    - актуальність теми,

                    - навчальні цілі.

План заняття

          1. Роль санології та валеології в профілактиці захворювань.

2. Гіпертензивний синдром, завдання сімейних медиків щодо раннього виявлення АГ, гіпертонічна хвороба, симптоматичні артеріальні гіпертензії, ускладнення, стандарт надання допомоги, профілактика АГ, етапи реабілітації, диспансерне спостереження.

3. Суглобовий синдром, етіологія захворювань суглобів, клінічні синдроми, сучасні аспекти лікування, диспансерне спостереження, профілактика.

 Зміст лекції:

Артеріальна гіпертензія (АТ) – підвищення рівня артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. Есенціальна АГ – стан, коли відзначають високий рівень АТ за відсутності очевидних причин його підвищення. Характерізується стійким підвищенням систолічного та діастолічного АТ. Це генетичне захворювання. В Україні тотожний термін «гіпертонічна хвороба».

Вторинна АГ позначає АГ, причину якої можна з’ясувати. 80 – 90% усіх АГ становить ессенціальна гіпертензія, 10% -20% - вторинні АГ.

Причини вторинних АГ: 

- ниркові – 15% (хр. пієлонефрит, гломерулонефрит, туберкульоз нирок, діабетична нефропатія, аномалії нирок, пухлини);

- ендокринні – клімактеричні порушення, пухлини надниркових залоз, синдром гіпертиреозу, Іценко – Кушинга;

- кардіоваскулярні – атеросклероз, ІХС, вади серця;

- нейрогенні – судинні захворювання і пухлини мозку,

- екзогенні – зловживання сіллю, вживання глюкокортикоїдів, протизаплідні засоби.

Під час збирання скарг і анамнезу слід звертати увагу на специфічні симптоми:

- пухлина надниркових залоз – поліурія, спрага, м’язова слабкість, судоми, паралічі;

- захворювання нирок – часті ангіни, патологія нирок в анамнезі. наявність сечового синдрому, ниркові кольки;

- діабетичний нефросклероз – діабет в анамнезі.

Велике значення має оцінювання стану АТ. Підвищення лише систолічного тиску характерне для атеросклерозу аорти, лихоманки, тиреотоксикозу. Для захворювання нирок більш характерне підвищення діастолічного тиску. Асиметричне підвищення АТ – високе на руках, нормальне на ногах, характерне для коарктації аорти.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПОШУК ПРИ АГ

Перелік необхідних досліджень визначається наказом № 247 МОЗ України від 10.08.1998р. «Про внесення  змін та доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.1992 р.№ 206 «Про заходи щодо покращення якості кардіологічної допомоги населенню України»».

Обов’язкові  дослідження:

- вимірювання АТ на обох верхніх кінцівках, а в пацієнтів віком понад45 років – і на нижніх кінцівках;

- аускультація серця;

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- аналіз сечі за Аддісом – Каковським (Амбурже, Нечипоренком);

= визначення вмісту в крові калію, натрію, рівня креатині ну, глюкози, холестерину, ліпопротеїдів;

- електрокардіографія;

- УЗД серця;

- дослідження очного дна.

Додаткові методи для виключення захворювань нирок:

- УЗД нирок;

- аналіз сечі за Зимницьким;

- радіоізотопне дослідження нирок;

- ангіографія ниркових судин;

- екскреторна орографія;

- виявлення мікробного числа в сечі і клітин Штернгеймера-Мельбіна.

Для виключення пухлин надниркових залоз:

- УЗД надниркових залоз;

- екскреція адреналіну і норадреналіну за добу;

- артеріографія надниркових залоз;

- комп’ютерна томографія.

Діагноз АГ підтверджується, якщо у двох або більше випадках вимірювання АТ зареєстровано АТ понад 160/90 мм рт.ст.;

-  виявлення пульсації великих артерій і вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках дають змогу виключити атеросклероз, коарктацію аорти;

- ЕКГ дозволяє виявити гіпертрофію лівого шлуночка;

-під час дослідження очного дна можна виявити симптом Саллюса – Гуна (мідного і срібного дротів);

- рентгенівські дослідження органів грудної клітки – виявити гіпертрофію лівого шлуночка, клапанні вади, коарктацію аорти;

- УЗД серця – досліджувати серцеву гемодинаміку, виявити вади;

= лабораторні дослідження : збільшення креатині ну в поєднанні зі змінами в сечі допомохуть запідозрити  хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит;

- гіперглікемія з глюкозурією і альбумінурією – діабетичний нефросклероз;

- гіперхолестеринемія, гіперліпідемія – атеросклероз та ін..

Класифікація гіпертонічної хвороби:

І стадія  - нестійке підвищення артеріального тиску, немає враження органів.

ІІ стадія – стійке підвищення артеріального тиску, ураження органів мішеней (гіпертрофія, зміни в очному дні, протеїнурія, атеросклероз аорти);

ІІІ стадія – уражається комплекс органів  - мішеней, незворотні зміни(ХПН,інфаркт міокарда, інсульт).

Ускладнення АГ:  кризи, гостра лівошлуночкова недостатність, інфаркт міокарда, інсульт, хронічна ниркова недостатність.

ГІПЕРТОНІЧНИЙ КРИЗ – це раптове підвищення АТ, хворий скаржиться на головний біль, «мушки» перед очима, нудоту, блювання.

Неускладнені кризи – не супроводжуються швидким і прогресивним ураженням органів мішеней, безпосередньо не загрожують життю хворого – зниження АТ має бути плавним і поступовим. Вони поділяються на І тип і ІІ тип.

І тип кризу – раптово підвищується АТ, переважно систолічний. Хворі збуджені, шкірні покриви вологі,тахікардія, часте сечовипускання. Криз пов'язаний зі стресом. Невідкладна допомога: гіпотензивні, заспокійливі, сечогінні.

ІІ тип кризу – поступовий розвиток кризу (декілька днів). Хворі мляві, сонливі, адинамічні, бліді, лице одутле. Підвищується систолічний і діастолічний тиск. . Невідкладна допомога: сечогінні, гіпотензивні.

Судомна форма кризу – причинами часто є злоякісний АТ, гестоз, гострий гломерулонефрит. Клініка: пульсів ний розпиральний головний біль, багаторазове блювання, збудження, клоніко-тонічні судоми, знепритомніння. Невідкладна допомога: заспокійливі, проти судомні, гіпотензивні, сечогінні.

Ускладнені кризи – загрозливі для життя хворого,  швидко наростає ураження органів мішеней – проводять швидке зниження АТ за 30 – 60 хв. Супроводжується судомною формою, інфарктом міокарда, набряком легенів, ішемією мозку, геморагійним інсультом.

РЕКОМЕНДАЦІЇ УКРАЇНСЬКОГО ТОВАРИСТВА КАРДІОЛОГІВ ЩОДО ЛІКУВАННЯ АГ

Артеріальна гіпертензія
АТ  140/90 ---159/99 мм рт. ст. оцінювання загального ризику	АТ  160--- 100 мм рт. ст. медикаментозне лікування
Незначний ризик ускладнень: немає ССЗ, сахарного діабету, менше ніж три чинники ризику	Високий ризик ускладнень: ознаки ССЗ або цукрового діабету або більше ніж три чинники ризику
Немедикаментозне лікування	Медикаментозне лікування

Клінічні ознаки ССЗ:- гіпертрофія лівого шлуночка, стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність;

інші чинники ризику: інсульт, нефропатія, ретинопатія, ураження периферійних артерій.

Немедикаментозне лікування:  зменшення маси тіла, підвищення рухової активності, зменшення споживання солі, відмова від куріння. зменшення споживання жиру і холестерину, обмеження споживання алкоголю, психоемоційне розвантаження.

АЛГОРИТМ НАДАННЯ ДОГОСПІТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ

Криз І типу:  посадити хворого, заспокоїти

                    - гірчичник на потиличну ділянку,

                    - викликати сімейного лікаря,

                    - ніфедипін  - 10 мг під язик,

                    - контроль АТ, поінформувати сімейного лікаря,

                    - за призначенням сімейного лікаря:

                    - ніфедипін – 10 мг повторити (або клофелін – 0,15 мг під язик),

                    - дібазол 1% 4 – 6 мл в/в,

                    - діазепам – 5 – 10 мг в/в при збудженні,

                    - анаприлін або пропранолол- 5 мл в/в при тахікардії,

                    - лазикс – 20 – 40 мг в/в

Криз ІІ типу:  посадити хворого, заспокоїти

                    - гірчичник на потиличну ділянку,

- ніфедипін  - 10 мг під язик,

                    - контроль АТ, поінформувати сімейного лікаря,

                    - за призначенням сімейного лікаря:

                    - лазикс – 20 – 40 мг в/венно,

                    - нітрогліцерин – 10 мг в100мл фізіологічного розчину в/венно краплинно,

                    - у разі неефективності викликати бригаду швидкої допомоги.

 АЛГОРИТМ НАДАННЯ ДОГОСПІТАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ В РАЗІ  СУДОМНОГО РОЗВИТКУ КРИЗУ

- якщо хворий притомний – посадити, якщо непритомний, підняти головний кінець ліжка,

- стежити за диханням(можливе западання язика),

- терміново викликати бригаду швидкої допомоги,

- за призначенням лікаря ввести – розчин магнію сульфату 25% - 10 мл внутрішньом’язово, розчин седуксену – 2мл внутрішньом’язово.

Суглобовий синдром

Найчастіші  причини суглобового синдрому.

- ревматоїдний артрит;

- ревматизм;

- деформівний остеоартроз;

- захворювання крові (гемофілія, геморагійні васкуліти);

- інфекційні захворювання (гепатит, бруцельоз, скарлатина, дизентерія, гонорея);

- синдром хронічної втоми.

Симптоми суглобового синдрому: біль, скутість, припухлість і деформація суглобів, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла над суглобом, атрофія м’язів, болючість під час пальпації суглоба, порушення активних і пасивних рухів, крепітація.

Біль є найважливішим симптомом для хворого. У його виникненні відіграє роль перевантаження суглобів, розтягнення м’язо-зв’язкового апарату, запалення навколо суглобових тканин.

Артралгія – біль у суглобі без об’єктивних ознак зміни суглоба;

артрит – біль поєднується з іншими ознаками запалення (набряклість. гіперемія, підвищення температури тіла над суглобом);

моно артрит – артрит 1 – 3 суглобів;

поліартрит – ураження понад 3 суглобів;

артроз – дегенеративне ураження хряща.

Ревматоїдний артрит (РА) -  уражає частіше жінок. У його розвитку відіграють роль такі чинники: спадковість, інфекції, важка праця, несприятливі умови життя. 

Суглоби, що найчастіше вражаються при РА:  п’ясткові-фалангові, променево-зап’ясткові, проксимальні між фалангові, колінні, плесно-фалангові, плечові, надп’ятково-гомілкові, суглоби шийного відділу хребта, кульшові, ліктьові, скронево-щелепні.

Ревматичне ураження суглобів – розвивається через 1 – 2 тижні після перенесеної гострої носоглоткової інфекції. Супроводжується підвищенням температури тіла до 38*Сі міграцією артриту. тривалість артриту 1 – 5 тижнів і зникає безслідно. Для установлення діагнозу використовують критерії. До великих критеріїв належать: кардит, поліартрит,хорея, кільцеподібна еритема, підшкірні вузлики. До малих критеріїв належать: лихоманка, артралгії, попередні епізоди ревматичної лихоманки. зміни в результатах додаткових методах дослідження( лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, позитивні ревматичні проби, зміни на ЕКГ).

Наявність двох великих або одного великого і двох малих критеріїв засвідчує високу ймовірність ревматичної лихоманки.

Диференціально-діагностичні ознаки ревматичного поліартриту і ревматоїдного артриту

ознаки	ревматичний поліартрит	ревматоїдний артрит
скутість суглобів у ранці	немає	відзначається майже у всіх
біль у суглобах	у гострий період виражений, посилюється при доторканні до ковдри, переміщенні ліжка, має «летючий» характер, короткочасний	виражений, тривало зберігається, слабне в період ремісії і у фінальній стадії захворювання
характер ураження суглобів	симетричне ураження колінних, надпятково-гомілкових, плечових, ліктьових, іноді – хребців	починається з ураження дрібних суглобів кистей і стоп, пізніше втягуються у процес більші суглоби

 

Поліклінічний етап реабілітації хворих на ревматизм здійснюється на дільниці сімейної медицини. Усі хворі на ревматизм перебувають на диспансерному обліку, за потреби їх консультує ревматолог.

Первинна профілактика  ревматизму: спрямована на підвищення захисних сил організму, своєчасне виявлення і лікування хворих з ангінами, фарингітами, ринітами, скарлатиною. Рекомендується пацієнтам з обтяженою за ревматизмом спадковістю оздоровлення в літній період, фізкультура, спорт, проведення санітарно-просвітньої роботи, стежити за санацією хронічних вогнищ інфекції (лікування в отоларинголога, стоматолога, гінеколога). При виникненні гострого стрептококового тонзиліту і фарингіту в молодих людей з чинником ризику необхідний 5 – денний курс бензилпеніциліну по 1,2 млн ОД на добу з подальшою ін’єкцією біциліну – 5.

Вторинну профілактику спрямовано на запобігання загострення ревматизму. Її проводять бензатинпеніциліном G – ПО 1,2 млн ОД або біциліном - 5  – 1,5 млн ОД  1 разна місяць. При алергії на пеніцилін можна використати еритроміцин (250 мг 2 рази на день через рот), сульфадіамін (сульфоксазол) до 1 г на день. При повторній лихоманці замість пеніциліну можна використати амоксицилін  у добових дозах 1 – 1.5 г, тривалість  курсу – 10 діб. Кращій порівняно з біциліном – 5 ефект дає бензатинбензилпеніцилін (екстенцилін) – 2,4 млн ОД в/м 1 раз на 3 тижні.

Якщо жінка вирішила зберегти вагітність, то за відсутності ревматичних скарг, обстеження на ревматизм проводять у перші три і останні два місяці вагітності і після пологів. Спостерігають таку вагітну спільно сімейний лікар, ревматолог, гінеколог. Упродовж вагітності не менше ніж тричі вагітну госпіталізують у терміни: 8 – 10 тижнів, 28 – 29 тижнів, 37 – 38 тижнів. Спостерігання протягом усієї вагітності здійснюється не рідше 1 раз на 2 тижні.

Ефективність первинної профілактики оцінюється за зменшенням захворюваності на ревматизм на дільниці, ефективність вторинної профілактики – за зниженням показників тимчасової непрацездатності, кількістю рецидивів, відсутністю формування нових вад тощо.

Деформівний остеоартроз (ДОА) -  це захворювання, коли відзначається дегенерація і зникнення  суглобового хряща, зумовлено зникнення з речовини хряща протеогліканів. Причину цих порушень не встановлено, припускають дію мікротравм. порушення кровообігу, генетичного чинника.

Головка стегнової кістки змінена, хрящ частково зруйнований і на краях утворилися кістково-хрящові розростання – остеофіти.

Уражаються найчастіше кульшові і колінні суглоби, а також дистальні між фалангові суглоби кістей. Діагностика ґрунтується на стійкій деформації суглобів без виражених запальних змін за нормальної температури тіла і відсутності змін у крові.

Зміни на рентгенограмі – звуження суглобової щілини, осте офіти, деформація суглобових поверхонь.

Хворі з ДОА перебувають на диспансерному обліку. Фельдшер і медична сестра контролюють своєчасність обстеження і виконання призначеного лікарем проти рецидивного лікування.

V. Матеріали активізації студентів:

Задача №1.  У хворої, яка перебуває на обліку з приводу ревматизму, з’явилися ознаки гострої респіраторної інфекції. Вона просить у сімейної медсестри(фельдшера) поради. як правильно поводитися, щоб запобігти загостренню ревматизму.

Задача № 2.  При проведенні профілактичного огляду в пацієнтки 40 років виявлено цифри АТ160/90 мм рт. ст., не скаржиться.

 Оцініть рівень АТ. Які дії працівника сімейної медицини?

VI. Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції:

Антропова Т.О. Медсестринство в сімейній медицині: підручник. – К.6 ВСВ «Медицина», 2015. стор. 313 – 316;  451 – 472.

Cамостійна робота №6.

.VII. Література:

навчальна :   Антропова Т.О. Медсестринство в сімейній медицині: підручник. – К.6 ВСВ «Медицина.

методична :   Антропова Т.О. Невідкладні стани в терапії. – К.: Медицина, 2006.

Нормативи надання медичнох допомоги дорослому населенню  в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів. – К.: МВЦ «Медінформ, 2003. –Ч.І,П.