Група 4 – А с/с. Предмет Медсестринство в сімейній медицині. Лекція. Тема №10 (6) Синдром гіперглікемії, гіпертиреозу або гіпотиреозу в практиці сімейної медицини.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Медсестринство в сімейній медицині
Група	4 – А сестринська справа
Дата
Тема №10 (6), лекція	Синдром гіперглікемії, гіпертиреозу  або гіпотиреозу в практиці сімейної медицини.

 

 Актуальність теми:  серед ендокринної патології перше місце займають захворювання підшлункової залози – цукровий діабет, щитоподібної залози – зоб, тиреотоксикоз, мікседема. Медичні працівники сімейної медицини повинні знати основні симптоми цих захворювань для своєчасного виявлення патології, надання невідкладної допомоги при гострих станах.

Знати основні причини виникнення зоба, гіпер- та гіпотиреозу, клінічні прояви захворювань, методи активного виявлення, роль  медика сімейної медицини в проведенні йодної профілактики ендемічного зобу.  

б) виховні: формувати у студентів профілактичну спрямованість з метою виявлення патології на ранніх етапах захворювань.

 

Зміст матеріалу:

Синдром гіперглікемії – пов'язаний з недостатністю секреції інсуліну або порушення його дії.

Основні причини:

- цукровий діабет І –ІІ типів;

- захворювання підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлини. видалення частини підшлункової залози);

- інші  ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, синдром Іценка – Кушинга, акромегалія, феохромоцитома);

- вживання лікарських препаратів (стероїди, сечогінні) –ятрогенний діабет;

- генетичні захворювання.

Клініка: 

- сухість в роті, спрага, поліурія, що наростають поступово. При прогресуванні процесу з’являється біль у животі, запах ацетону з рота, шкірні покриви сухі, гіперемовані, очні яблука м’які. Надалі виникає сонливість і може розвинутись кома.

Діагностика синдрому гіперглікемії:

- рівень глюкози натще: за методом Сомоджі – Нельсона рівень глюкози в здорових становить 3.3 – 5,5 ммоль/л;

- за методом Хагедорна – Єнсена – 4.4 – 6,6 ммоль/л;

- виявлення рівня глюкози в сечі (глюкозурія) – з’являється при рівні глюкози в крові понад 9 ммоль/л;

- експрес-методи діагностики глюкозурії за методом тест-смужок, таблеток (глюкотест, кліністикс).

Тест на визначення толерантності до глюкози:

- глюкоза натще: у нормі менше ніж 5,5 ммоль/л;

- порушення толерантності до глюкози – 5,5 ммоль/л – 6,7 ммоль/л;

- цукровий діабет – пороблено над 6.7 ммоль/л;

- глюкоза через 2 години – у нормі – менше ніж 6,7 ммоль/л;

- порушена толерантність до глюкози – 6,7 – 11,1 ммоль/л;

- цукровий діабет – понад 11,1 ммоль/л.

Для визначення рівня глюкози розроблено прилади для  експрес діагностики глюкози крові протягом 45 секунд(глюкометр).

Синдром гіпоглікемії – пов'язаний з вуглеводним голодуванням тканин головного мозку при зниженні рівня глюкози в крові.

Причини:

- може розвинутись у здорових людей під час важких фізичних навантажень;

- деякі пухлини підшлункової залози, що призводять до гіперсекреції інсуліну (інсулома);

- деякі ендокринні захворювання (гіпотиреоз. гіпофункція гіпофіза).

Клініка: проявляється короткочасним періодом збудження центральної нервової системи, що змінюється пригніченням. Хворий відчуває занепокоєння, слабкість, тремор, потім можуть виникати судоми і кома. Шкірні покриви бліді. вологі, очні яблука тверді. Діагноз установлюється на підставі зниження рівня глюкози в крові нижче ніж 3.3 ммоль/л.

Ускладнення ЦД:

- гострі – гіперглікемічна кома, гіпоглікемічна кома;

- хронічні: мікроангіопатії ( ретинопатія, нейропатія, нефропатія);

- макроангіопатії (вінцеві судини, судини головного мозку, судини нижніх кінцівок ).

Алгоритм дії при гіперглікемічній комі:

- хворий непритомний – покласти, повернути голову набік, при блюванні – туалет ротової порожнини; терміново викликати сімейного лікаря;

- за призначенням сімейного лікаря – інсулін короткої дії 20 од підшкірно в ділянку пупка; підключити крапельницю з ізотонічним розчином 500 мл, панангіном;

- викликати швидку допомогу для госпіталізації хворого у відділення реанімації.

Алгоритм дії при гіпоглікемічній комі:

свідомість збережена: напоїти солодким чаєм, дати 5 – 6 шматочків цукру чи цукерок або 100 г білого хліба;

непритомність: утерти в  ясна, слизову оболонку щік варення, мед. не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини!

- інформувати сімейного лікаря;

- внутрішньовенно струминно ввести 40 – 60 мл 40% розчину глюкози, глюкагон – 1 мл;

- у разі неефективності викликати швидку медичну допомогу.

Сімейна медсестра бере активну участь у проведенні первинної  і вторинної  профілактики ЦД.

Первинна профілактика включає: поліпшення психоемоційного клімату в родині;

- нормалізацію праці і відпочинку;

- раціональне харчування, що особливо важливо при підвищеній масі тіла.

-  раннє виявлення хворих на ЦД під час профоглядів;

- санітарно-просвітню роботу.

Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалого періоду компенсації і запобігання ускладненням у хворих на ЦД. Велику роль відіграє навчання пацієнтів методів самоконтролю.

Основою контролю діабету є прості аналізи, які можна регулярно проводити в домашніх умовах, визначаючи концентрацію глюкози в крові або сечі, а також у деяких ситуаціях – вміст ацетону в сечі

Найпоширенішим методом самоконтролю є визначення глюкози  в крові за допомогою тест-смужок. Кров нанести на тест-смужку, колір смужки змінюється, цей колір зрівнюють з колірною шкалою і таким чином візуально визначають вміст глюкози в крові. Цей метод не точний. Ефективніший засіб самоконтролю – використання глюкометрів (індивідуальних приладів для самоконтролю). Процес проведення аналізу автоматичний.

Метод самоконтролю – ведення щоденника.

Контроль концентрації глюкози в сечі. Це менш інформативний спосіб оцінки стану організму, він залежить від індивідуального «ниркового порога» і являє собою середній рівень глюкози в сечі за час після останнього сечовипускання. Спочатку спорожняють сечовий міхур, а потім збирають сечу за останні 30 хв. Але такий контроль не зовсім точний.

Метод самоконтролю – визначення вмісту ацетону в сечі при появі ознак  кето ацидозу (нудота,блювання,запах ацетону з рота), а також у разі раптового погіршення самопочуття.

Щоденний самоконтроль дає змогу постійно підтримувати гарний стан обміну речовин. Добра компенсація ЦД дає змогу поліпшити якість життя, уникнути ускладнень. Метод компенсації  - не тільки недопущення гіперглікемії, а й відсутність падіння рівня глюкози нижче 3,33 ммоль/л – тобто гіпоглікемії. Медичні працівники повинні брати участь у працевлаштуванні хворих на ЦД. Хворим, що отримують інсулін, забороняється працювати на транспорті, біля машин і механізмів, на конвеєрі, на висоті, з великими фізичними навантаженнями, нічні чергування. Необхідно навчити жити з ЦД усіх членів сім’ї: дитину, дорослу людину, вагітну.

Цукровий діабет і дитина - спостерігають дитину одночасно в сімейного лікаря і ендокринолога.

Батькам необхідно знати телефон, за яким цілодобово можна отримати  консультацію з цукрового діабету. Особливістю ЦД у дітей І типу є зниження потреби в інсуліні до1 – 2 ОД на добу і залишатись так протягом тижнів. але , зрештою , зростає знову. Необхідно знати про це, щоб уникнути гірких розчарувань. Технікою ін’єкцій інсуліну повинні володіти батьки дитини, але бажано,щоб дитина віком 8 років сама робила уколи.

Дефіцит інсуліну впливає на зростання і розвиток дитини, бо високий вміст інсуліну пригнічує секрецію гормону росту. На всіх дітей з діабетом віком до 19років заводять картки фізичного розвитку (зріст і маса тіла).

Жінці на весь період вагітності необхідно забезпечити спільне спостереження акушера і ендокринолога. Вагітність – це абсолютне показання для призначення людського інсуліну.

На початку вагітності потреба в інсуліні знижується. Щоб уникнути гіпоглікемії перед сном, жінка повинна мати рівень глюкози в крові неменше 6.0 ммоль/л. Вагітній необхідно мати глюкозу і глюкагон, члени сім’ї повинні володіти навичками введення цих розчинів. Після пологів ризик розвитку гіпоглікемії зростає.

Усі хворі на ЦД знаходяться на «Д» обліку. Хворих з середньо тяжким і тяжким перебігом повинні  контролювати ендокринолог і вузькі фахівці в залежності від ускладнень (невропатолог, офтальмолог, судинний хірург та ін.).

Хворі з переддіабетом і легким перебігом  належать до ІІ групи здоров’я, середньо тяжким перебігом - до ІІІ групи, тяжким – до IV і V ( субкомпенсований і декомпенсований діабет).

Контроль рівня глікемії у хворих доцільно проводити 1 раз на місяць, у разі тяжкого перебігу – 2 рази на місяць.

Хворих з середньо тяжким і тяжким перебігом рекомендується 1 – 2 рази госпіталізувати в ендокринологічне відділення.

План обстеження диспансерного хворого:  включає дослідження глюкози, ліпідів, холестерину в крові, глюкози й ацетону в сечі, ЕКГ, консультації ендокринолога, офтальмолога, невропатолога, судинного хірурга.

Синдром зоба, гіпер – і гіпотиреозу

Головна ознака синдрому зоба – збільшення щитоподібної залози, поява симптомів здавлення прилеглих органів при значних розмірах залози (порушується ковтання, дихання).

 

Класифікація зоба (ВООЗ, 1994):

Ступінь	Опис
0	Зоба немає.
І	Розміри часток більші,ніж дистальна фаланга великого пальця. Зоб пальпується, але не візуалізується.
ІІ	Зоб палькується і візуалізується.
ІІІ	Зоб пальпується і візуалізується на відстані 5 м.

 

Під час пальпації щитоподібної залози важливо визначити консистенцію, спаяність із прилеглими тканинами, наявність вузлів, важливо пропальпувати реґіонарні лімфатичні вузли для виявлення метастазів при раку щитоподібної залози. Величину і структуру щитоподібної залози можна за допомогою УЗД і радіоізотопного сканування. Під час УЗД можна провести тонкоголкову пункційну біопсію з подальшим цитологічним і гістологічним дослідженням пунктату.

Причини зобу: ендемічний зоб, тиреотоксикоз, тиреоїдит, рак щитоподібної залози,спорадичний зоб.

Нормальні показники гормонів щитоподібної залози:

Т4 – 60 – 160 нмоль/л (тетрайодтиронін); Тз – 1.2 - 2.8 нмоль/л (трийодтиронін);

ТТГ -0,15 -5.0 мл у д/л (тиротропний гормон).

Ендемічний зоб зустрічається в певних районах (дефіцит йоду у воді, грунті), переважно гірських і передгірних. Район уважається ендемічним, якщо 10% населення виявляють зоб. Ендемічний зоб:дифузний, вузловий, змішаний.

Еутиреоїдний зоб – наявний ендемічний зоб, але функція зобу не змінена.

Спорадичний зоб – пов'язаний із природженою ензимопатією, що порушує синтез тифоїдних гормонів, згодом розвивається клініка гіпотиреозу.

Синдром гіпертиреозу.

Пов'язаний з гіперпродукцією тиреоїдних гормонів і проявляється клінічними проявами з боку різних органів і систем:

- симптоми підвищеного обміну (відчуття жару, зменшення маси тіла);

- серцево-судинні розлади (тахікардія, артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія);

- ознаки психічного збудження (дратівливість, емоційна лабільність, безсоння, метушливість);

- нейровегетативні розлади (тремор, гіпергідроз, розлади моторної функції шлунка і кишок);

- зоб різних розмірів4

- очні симптоми: Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Мебіуса.

Найчастіша його причина – дифузний токсичний зоб (ДТЗ).

Легкий ступінь ДТЗ – переважають скарги невротичного характеру, маса тіла незначно зменшується, пульс не перевищує 100 за 1 хв.

Середньо-тяжкий ступінь ДТЗ – схуднення досягає 8 – 10 кг за місяць, тахікардія – 100 – 120 за 1хв,можливі порушення серцевого ритму.

Тяжкий ступінь перебігу захворювання – схуднення досягає стадії кахексії, стійкі порушення серцевого ритму, з’являються симптоми серцевої недостатності. Хворих виявляють під час їхнього звертання за медичною допомогою, під час профоглядів звертають увагу на пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією, наявністю зоба, на жінок 20 – 50 років.

Стандарт обстеження:

-  визначення функції щитоподібної залози (гормони крові  Т -4, Т – 3, ТТГ), дослідження йодопоглинальної функції щитоподібної залози;

- УЗД серця (гіпертрофія лівого шлуночка); - ЕКГ; - УЗД щитоподібної залози.

Лікування: у період загострення захворювання рекомендується лікування  в ендокринологічному  відділенні (раціональне харчування, психічний спокій, медикаментозне лікування включає антитироїдну терапію мерказолілом і симптоматичну терапію).

При легкому і середньотяжкому перебігу в стадії компенсації показано санаторно-курортне лікування в прохолодну пору року,щоб уникнути зайвої інсоляції.

При тяжкому перебігу за неефективності медикаментозної терапії хворих направляють на консультацію до хірурга-ендокринолога для вирішення  питання про оперативне лікування.

Усі пацієнти з ДТЗ знаходяться на диспансерному обліку. Спостереження ведуть разом з ендокринологом, кардіологом, невропатологом.

Хворих з легкою формою зараховують у  ІІ групу здоров’я, середньою – у ІІІ,  тяжкою – у IV.

Первинна профілактика на дільниці сімейної медицини охоплює комплекс заходів щодо загартування організму, раціонального харчування, санації хронічних вогнищ інфекції, профілактики стресів, нормалізації стосунків у сім’ї, санітарно-просвітньої роботи, ретельних профоглядів.

Вторинна профілактика включає допомогу працівників дільниці сімейної медицини в працевлаштуванні пацієнтів на виробництво без фізичних перевантажень, перегрівання, нічних змін.

Один з ефективних показників диспансеризації – одужання пацієнта або його переведення у групу практично здорових. Поліпшення вважається стійким, якщо відновлюється маса тіла хворого, нормалізується пульс, зникає пітливість і тремор, зменшується розмір залози та нормалізується її функція.

Негативний показник – поява ускладнень (тиротоксичний криз, аритмії, серцева недостатність), що призводить до тривалої непрацездатності та інвалідності хворого.

Тиротоксичний криз – загрозливий для життя стан хворого з ДТЗ. Летальність  становить  60 – 90%. Причини: психічні травми, струмектомія, груба пальпація залози, гестоз, відміна антитироїдної терапії.

Клініка: гострий початок – лавиноподібне наростання симптомів тиреотоксикозу, посилюється психічне й рухове занепокоєння, що нагадує маніакальний психоз. Скарги на ядуху, біль у серці, животі, головний біль, нудоту, пронос. Підвищується температура тіла до 38*С і вище, профузний піт, тахікардія, аритмія, підвищення АТ.

Алгоритм дії при тиреотоксичному кризі:

1. Забезпечити доступ свіжого повітря.

2. Повернути голову пацієнта набік у положенні лежачи.

3. Остудити хворого (струмінь вентилятора. кондиціонер, холодне обтирання, міхур з льодом).

4. Увести медикаменти: 50% розчин анальгіну – 2 мл внутрішном’язово; димедролу 1% розчин – 1 мл в/м’язово; викликати сімейного лікаря.

5. За призначенням. сімейного лікаря:  анаприлін 0,1% - 2,0 мл внутрішньовенно повільно на ізотонічному розчині; дати 60 – 80 мг мерказолілу (1 таблетка містить 5 мг), якщо немає змоги проковтнути, увести через назогастральний зонд; преднізолон – 60 мг внутрішньовенно;  при психомоторному збудженні – 1 – 2мл седуксену; підключити крапельницю для інфузійної терапії (розчин Рингера, глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду). Викликати швидку допомогу для транспортування хворого в ендокринологічне відділення.

Синдром гіпотиреозу – з’вляється в разі низького вмісту тироїдних гормонів у крові внаслідок порушення їхнього синтезу або прискореного метаболізму.

Причини:  уроджені порушення щитоподібної залози(тироїдит, пухлини);  струмектомія; передозування тиростатиків; рентгеноопромінення, лікування радіоактивним йодом; недостатнє надходження йоду.

Клініка: хворі мляві, адинамічні, сонливі. Шкіра суха, щільний набряк обличчя, волосся тьмяне, сухе, ламке, температура тіла знижена, брадикардія, зниження АТ. Мова повільна, язик збільшений. Згодом знижується пам'ять, інтелект. У разі вродженого гіпотиреозу або появи захворювання в дитячому віці розвивається кретинізм. Часто гіпотиреоз поєднується з приглухуватістю або глухотою.

Для виявлення природженого гіпотиреозу проводять скринінг новонародженого: на 4 – 5 день після народження досліджують кров на вміст тифоїдних гормонів і ТТГ.

Лікування: замісна терапія гормонами щитоподібної залози. Призначають L – тироксин дорослим – 150 – 200 мкг на добу впродовж 6- 12 місяців (дітям – відповідно до віку).

Профілактика – гіпотиреозу на  дільниці сімейної медицини включає заходи профілактики йододефіцитних станів, своєчасне спостерігання пацієнтів з патологією щитоподібної залози (ендемічний зоб, ДТЗ) разом з ендокринологом (3 – 4 рази на рік), невропатологом (1 раз на рік), лікування інфекційних захворювань і запобігання надмірному рентгенівському опроміненню

Матеріали активізації студентів:

1. Головні причини Ц Д І типу.

2. Ознаки синдрому гіперглікемії.

3. Нормальні показники глюкози в крові за методом Сомоджі – Нельсона.

4.До гострих ускладнень Ц Д належать.

5. Після ін’єкції інсуліну у хворого з’явилася слабкість, тремор кінцівок, судоми, непритомність. Який синдром розвинувся.

6. Для надання невідкладної допомоги при гіперглікемічній комі застосовують препарат?

7. Допологову госпіталізацію вагітної з цукровим діабетом проводять у терміни?

8. Хворий на Ц Д звернувся до фельдшера (медичної сестри) за порадою: що робити, коли після ін’єкції актрапіду в нього з’явилася слабкість, заливний піт? Що може спричинити такий стан? Які дії фельдшера (сімейної медсестри)?

  Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції:

Антропова Т.О. Медсестринство в сімейній медицині: підручник. – К.:ВСВ»Медицина», 2015. – стор. 394 – 416; 417 – 449.