Група 4 - Б л/с Дата 02.05.22 р. 4 - А л/с Дата 06.05.22 р. Предмет Сімейна медицина. Тема № 5 Лекція Синдром гіперглікемії і гіпоглікемії. Синдром зоба, гіпертиреозу і гіпотиреозу.

 

Викладач	Шарій В.М.
Предмет	Сімейна медицина
Група	4 - Б лікувальна справа   4 - А лікувальна справа
Дата	02.05.22 р.                                06.05. 22 р.
Тема № 5 Лекція	Синдром гіперглікемії і гіпоглікемії. Синдром зоба, гіпертиреозу  і  гіпотиреозу.

 

Актуальність теми: серед ендокринної патології перше місце займають захворювання підшлункової залози – цукровий діабет, щитоподібної залози – зоб, тиреотоксикоз, мікседема. Медичні працівники сімейної медицини повинні знати основні симптоми цих  захворювань для своєчасного виявлення патології, надання невідкладної допомоги при гострих станах.

Цілі лекції:

а) навчальні:  фельдшер(медична сестра)  повинні знати класифікацію захворювань, що супроводжуються гіперглікемією, причини та клінічні прояви синдрому гіпоглікемії, методи активного виявлення патології, гострі та  хронічні ускладнення цукрового діабету, невідкладну  медичну допомогу при комах (гіперглікемічній, гіпоглікемічній), етапи реабілітації при цукровому діабеті;

знати основні причини виникнення зоба, гіпер- та гіпотиреозу, клінічні прояви захворювань, методи активного виявлення, роль  медика сімейної медицини в проведенні йодної профілактики ендемічного зобу.  

б) виховні: формувати у студентів профілактичну спрямованість з метою виявлення патології на ранніх етапах захворювань.

Зміст матеріалу:

СИНДРОМ ГІПЕРГЛІКЕМІЇ – пов'язаний з недостатністю секреції інсуліну або порушення його дії.

Основні причини: - цукровий діабет І –ІІ типів;

- захворювання підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлини. видалення частини підшлункової залози);

- інші  ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, синдром Іценка – Кушинга, акромегалія, феохромоцитома);

- вживання лікарських препаратів (стероїди, сечогінні) –ятрогенний діабет;

- генетичні захворювання.

КЛІНІКА: - сухість в роті, спрага, поліурія, що наростають поступово. При прогресуванні процесу з’являється біль у животі, запах ацетону з рота, шкірні покриви сухі, гіперемовані, очні яблука м’які. Надалі виникає сонливість і може розвинутись кома.

Діагностика синдрому гіперглікемії: - рівень глюкози натще: за методом Сомоджі – Нельсона рівень глюкози в здорових становить 3.3 – 5,5 ммоль/л;

- за методом Хагедорна – Єнсена – 4.4 – 6,6 ммоль/л;

- виявлення рівня глюкози в сечі (глюкозурія) – з’являється при рівні глюкози в крові понад 9 ммоль/л;

-експрес-методи діагностики глюкозурії за методом тест-смужок, таблеток (глюкотест, кліністикс).

Тест на визначення толерантності до глюкози:

- глюкоза натще: у нормі менше ніж 5,5 ммоль/л;

- порушення толерантності до глюкози – 5,5 ммоль/л – 6,7 ммоль/л;

- цукровий діабет – пороблено над 6.7 ммоль/л;

- глюкоза через 2 години – у нормі – менше ніж 6,7 ммоль/л;

- порушена толерантність до глюкози – 6,7 – 11,1 ммоль/л;

- цукровий діабет – понад 11,1 ммоль/л.

Для визначення рівня глюкози розроблено прилади для  експрес діагностики глюкози крові протягом 45 секунд(глюкометр).

СИНДРОМ ГІПОГЛІКЕМІЇ – пов'язаний з вуглеводним голодуванням тканин головного мозку при зниженні рівня глюкози в крові.

Причини: - може розвинутись у здорових людей під час важких фізичних навантажень;

- деякі пухлини підшлункової залози, що призводять до гіперсекреції інсуліну (інсулома);

- деякі ендокринні захворювання (гіпотиреоз. гіпофункція гіпофіза).

Клініка: проявляється короткочасним періодом збудження центральної нервової системи, що змінюється пригніченням. Хворий відчуває занепокоєння, слабкість, тремор, потім можуть виникати судоми і кома. Шкірні покриви бліді. вологі, очні яблука тверді. Діагноз установлюється на підставі зниження рівня глюкози в крові нижче ніж 3.3 ммоль/л.

Ускладнення ЦД: - гострі – гіперглікемічна кома, гіпоглікемічна кома;

- хронічні: - мікроангіопатії ( ретинопатія, нейропатія, нефропатія);

- макроангіопатії (вінцеві судини, судини головного мозку,судини нижніх кінцівок ).

Алгоритм дії при гіперглікемічній комі: хворий непритомний – покласти, повернути голову набік, при блюванні – туалет ротової порожнини; терміново викликати сімейного лікаря;

- за призначенням сімейного лікаря – інсулін короткої дії 20 од підшкірно в ділянку пупка; підключити крапельницю з ізотонічним розчином 500 мл, панангіном;

- викликати швидку допомогу для госпіталізації хворого у відділення реанімації.

Алгоритм дії при гіпоглікемічній комі: свідомість збережена: напоїти солодким чаєм, дати 5 – 6 шматочків цукру чи цукерок або 100 г білого хліба;

- непритомність: утерти в  ясна, слизову оболонку щік варення, мед. не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини!

- інформувати сімейного лікаря;

- внутрішньовенно струминно ввести 40 – 60 мл 40% розчину глюкози, глюкагон – 1 мл;

- у разі неефективності викликати швидку медичну допомогу.

Сімейна медсестра /фельдшер  бере активну участь у проведенні первинної  і вторинної  профілактики ЦД.

Первинна профілактика включає: поліпшення психоемоційного клімату в родині;

- нормалізацію праці і відпочинку;

- раціональне харчування, що особливо важливо при підвищеній масі тіла.

- раннє виявлення хворих на ЦД під час профоглядів;

- санітарно-просвітню роботу.

Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалого періоду компенсації і запобігання ускладненням у хворих на ЦД. Велику роль відіграє навчання пацієнтів методів самоконтролю.

Основою контролю діабету є прості аналізи, які можна регулярно проводити в домашніх умовах, визначаючи концентрацію глюкози в крові або сечі, а також у деяких ситуаціях – вміст ацетону в сечі

Найпоширенішим методом самоконтролю є визначення глюкози  в крові за допомогою тест-смужок. Кров нанести на тест-смужку, колір смужки змінюється, цей колір зрівнюють з колірною шкалою і таким чином візуально визначають вміст глюкози в крові. Цей метод не точний. Ефективніший засіб самоконтролю – використання глюкометрів (індивідуальних приладів для самоконтролю). Процес проведення аналізу автоматичний.

Метод самоконтролю – ведення щоденника.

Контроль концентрації глюкози в сечі. Це менш інформативний спосіб оцінки стану організму, він залежить від індивідуального «ниркового порога» і являє собою середній рівень глюкози в сечі за час після останнього сечовипускання. Спочатку спорожняють сечовий міхур, а потім збирають сечу за останні 30 хв. Але такий контроль не зовсім точний.

Метод самоконтролю – визначення вмісту ацетону в сечі при появі ознак  кето ацидозу (нудота,блювання,запах ацетону з рота), а також у разі раптового погіршення самопочуття.

Щоденний самоконтроль дає змогу постійно підтримувати гарний стан обміну речовин. Добра компенсація ЦД дає змогу поліпшити якість життя, уникнути ускладнень. Метод компенсації  - не тільки недопущення гіперглікемії, а й відсутність падіння рівня глюкози нижче 3,33 ммоль/л – тобто гіпоглікемії. Медичні працівники повинні брати участь у працевлаштуванні хворих на ЦД. Хворим, що отримують інсулін, забороняється працювати на транспорті, біля машин і механізмів, на конвеєрі, на висоті, з великими фізичними навантаженнями, нічні чергування. Необхідно навчити жити з ЦД усіх членів сім’ї: дитину, дорослу людину, вагітну.

Цукровий діабет і дитина - спостерігають дитину одночасно в сімейного лікаря і ендокринолога.

Батькам необхідно знати телефон, за яким цілодобово можна отримати  консультацію з цукрового діабету. Особливістю ЦД у дітей І типу є зниження потреби в інсуліні до1 – 2 ОД на добу і залишатись так протягом тижнів. але , зрештою , зростає знову. Необхідно знати про це, щоб уникнути гірких розчарувань. Технікою ін’єкцій інсуліну повинні володіти батьки дитини, але бажано,щоб дитина віком 8 років сама робила уколи.

Дефіцит інсуліну впливає на зростання і розвиток дитини, бо високий вміст інсуліну пригнічує секрецію гормону росту. На всіх дітей з діабетом віком до 19років заводять картки фізичного розвитку (зріст і маса тіла).

Жінці на весь період вагітності необхідно забезпечити спільне спостереження акушера і ендокринолога. Вагітність – це абсолютне показання для призначення людського інсуліну.

На початку вагітності потреба в інсуліні знижується. Щоб уникнути гіпоглікемії перед сном, жінка повинна мати рівень глюкози в крові не менше 6.0 ммоль/л. Вагітній необхідно мати глюкозу і глюкагон, члени сім’ї повинні володіти навичками введення цих розчинів. Після пологів ризик розвитку гіпоглікемії зростає.

Усі хворі на ЦД знаходяться на «Д» обліку. Хворих з середньо тяжким і тяжким перебігом повинні  контролювати ендокринолог і вузькі фахівці в залежності від ускладнень (невропатолог, офтальмолог, судинний хірург та ін.).

Хворі з переддіабетом і легким перебігом  належать до ІІ групи здоров’я, середньо тяжким перебігом - до ІІІ групи, тяжким – до IV і V (субкомпенсований і декомпенсований діабет).

Контроль рівня глікемії у хворих доцільно проводити 1 раз на місяць, у разі тяжкого перебігу – 2 рази на місяць.

Хворих з середньо тяжким і тяжким перебігом рекомендується 1 – 2 рази госпіталізувати в ендокринологічне відділення.

План обстеження диспансерного хворого:  включає дослідження глюкози, ліпідів, холестерину в крові, глюкози й ацетону в сечі, ЕКГ, консультації ендокринолога, офтальмолога, невропатолога, судинного хірурга.

СИНДРОМ ЗОБА,ГІПЕРТИРЕОЗУ І ГІПОТИРЕОЗУ

Головна ознака синдрому зоба – збільшення щитоподібної залози, поява симптомів здавлення прилеглих органів при значних розмірах залози (порушується ковтання, дихання).

Класифікація зоба (ВООЗ, 1994):

Ступінь	Опис
0	Зоба немає.
І	Розміри часток більші,ніж дистальна фаланга великого пальця. Зоб пальпується, але не візуалізується.
ІІ	Зоб палькується і візуалізується.
ІІІ	Зоб пальпується і візуалізується на відстані 5 м.

 

Під час пальпації щитоподібної залози важливо визначити консистенцію, спаяність із прилеглими тканинами, наявність вузлів, важливо пропальпувати реґіонарні лімфатичні вузли для виявлення метастазів при раку щитоподібної залози. Величину і структуру щитоподібної залози можна за допомогою УЗД і радіоізотопного сканування. Під час УЗД можна провести тонкоголкову пункційну біопсію з подальшим цитологічним і гістологічним дослідженням пунктату.

Причини зобу: - ендемічний зоб, тиреотоксикоз, тиреоїдит, рак щитоподібної залози,спорадичний зоб.

Нормальні показники гормонів щитоподібної залози:

Тз – 1.2 -2.8 нмоль/л (трийодтиронін);

Т4 – 60 – 160 нмоль/л (тетрайодтиронін);

ТТГ -0,15 -5.0 мл у д/л (тиротропний гормон).

Ендемічний зоб зустрічається в певних районах (дефіцит йоду у воді, грунті), переважно гірських і передгірних. Район уважається ендемічним, якщо 10% населення виявляють зоб. Ендемічний зоб:дифузний, вузловий, змішаний.

Еутиреоїдний зоб – наявний ендемічний зоб, але функція зобу не змінена.

Спорадичний зоб – пов'язаний із природженою ензимопатією, що порушує синтез тифоїдних гормонів, згодом розвивається клініка гіпотиреозу.

СИНДРОМ ГІПЕРТИРЕОЗУ

Пов'язаний з гіперпродукцією тиреоїдних гормонів і проявляється клінічними проявами з боку різних органів і систем:

- симптоми підвищеного обміну (відчуття жару, зменшення маси тіла);

- серцево-судинні розлади (тахікардія, артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія);

= ознаки психічного збудження (дратівливість, емоційна лабільність, безсоння, метушливість);

- нейровегетативні розлади (тремор, гіпергідроз, розлади моторної функції шлунка і кишок);

-зоб різних розмірів4

- очні симптоми: Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Мебіуса.

Найчастіша його причина – дифузний токсичний зоб (ДТЗ).

Легкий ступінь ДТЗ – переважають скарги невротичного характеру, маса тіла незначно зменшується, пульс не перевищує 100 за 1 хв.

Середньо-тяжкий ступінь ДТЗ – схуднення досягає 8 – 10 кг за місяць, тахікардія – 100 – 120 за 1хв,можливі порушення серцевого ритму.

Тяжкий ступінь перебігу захворювання – схуднення досягає стадії кахексії, стійкі порушення серцевого ритму, з’являються симптоми серцевої недостатності. Хворих виявляють під час їхнього звертання за медичною допомогою, під час профоглядів звертають увагу на пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією, наявністю зоба, на жінок 20 – 50 років.

Стандарт обстеження:

-  визначення функції щитоподібної залози (гормони крові  Т -4, Т – 3, ТТГ), дослідження йодопоглинальної функції щитоподібної залози;

- УЗД серця (гіпертрофія лівого шлуночка); - ЕКГ; - УЗД щитоподібної залози.

ЛІКУВАННЯ: у період загострення захворювання рекомендується лікування  в ендокринологічному  відділенні (раціональне харчування, психічний спокій, медикаментозне лікування включає антитироїдну терапію мерказолілом і симптоматичну терапію).

При легкому і середньотяжкому перебігу в стадії компенсації показано санаторно-курортне лікування в прохолодну пору року,щоб уникнути зайвої інсоляції.

При тяжкому перебігу за неефективності медикаментозної терапії хворих направляють на консультацію до хірурга-ендокринолога для вирішення  питання про оперативне лікування.

Усі пацієнти з ДТЗ знаходяться на диспансерному обліку. Спостереження ведуть разом з ендокринологом, кардіологом, невропатологом.

Хворих з легкою формою зараховують у  ІІ групу здоров’я, середньою – у ІІІ,  тяжкою – у IV .

Первинна профілактика на дільниці сімейної медицини охоплює комплекс заходів щодо загартування організму, раціонального харчування, санації хронічних вогнищ інфекції, профілактики стресів, нормалізації стосунків у сім’ї, санітарно-просвітньої роботи, ретельних профоглядів.

Вторинна профілактика включає допомогу працівників дільниці сімейної медицини в працевлаштуванні пацієнтів на виробництво без фізичних перевантажень, перегрівання, нічних змін.

Один з ефективних показників диспансеризації – одужання пацієнта або його переведення у групу практично здорових. Поліпшення вважається стійким, якщо відновлюється маса тіла хворого, нормалізується пульс, зникає пітливість і тремор, зменшується розмір залози та нормалізується її функція.

Негативний показник – поява ускладнень (тиротоксичний криз, аритмії, серцева недостатність), що призводить до тривалої непрацездатності та інвалідності хворого.

ТИРОТОКСИЧНИЙ КРИЗ – загрозливий для життя стан хворого з ДТЗ. Летальність  становить  60 – 90%. Причини: психічні травми, струмектомія, груба пальпація залози, гестоз, відміна антитироїдної терапії.

Клініка: гострий початок – лавиноподібне наростання симптомів тиреотоксикозу, посилюється психічне й рухове занепокоєння, що нагадує маніакальний психоз. Скарги на ядуху, біль у серці, животі, головний біль, нудоту, пронос. Підвищується температура тіла до 38*С і вище, профузний піт, тахікардія, аритмія, підвищення АТ.

АЛГОРИТМ ДІЇ ПРИ ТИРЕОТОКСИЧНОМУ КРИЗІ

1. Забезпечити доступ свіжого повітря.

2. Повернути голову пацієнта набік у положенні лежачи.

3. Остудити хворого (струмінь вентилятора. кондиціонер, холодне обтирання, міхур зльодом).

4. Увести медикаменти: 50% розчин анальгіну – 2 мл внутрішном’язово; димедролу 1% розчин – 1 мл в/м’язово; викликати сімейного лікаря.

5. За призначенням. сімейного лікаря:  анаприлін 0,1% - 2,0 мл внутрішньовенно повільно на ізотонічному розчині; дати 60 – 80 мг мерказолілу (1 таблетка містить 5 мг), якщо немає змоги проковтнути, увести через назогастральний зонд; преднізолон – 60 мг внутрішньовенно;  при психомоторному збудженні – 1 – 2мл седуксену; підключити крапельницю для інфузійної терапії (розчин Рингера, глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду). Викликати швидку допомогу для транспортування хворого в ендокринологічне відділення.

СИНДРОМ ГІПОТИРЕОЗУ – з’являється в разі низького вмісту тироїдних гормонів у крові внаслідок порушення їхнього синтезу або прискореного метаболізму.

Причини: - уроджені порушення щитоподібної залози(тироїдит, пухлини);  струмектомія; передозування тиростатиків; рентгеноопромінення, лікування радіоактивним йодом; недостатнє надходження йоду.

КЛІНІКА: хворі мляві, адинамічні, сонливі. Шкіра суха, щільний набряк обличчя, волосся тьмяне, сухе, ламке, температура тіла знижена, брадикардія, зниження АТ. Мова повільна, язик збільшений. Згодом знижується пам'ять, інтелект. У разі вродженого гіпотиреозу або появи захворювання в дитячому віці розвивається кретинізм. Часто гіпотиреоз поєднується з приглухуватістю або глухотою.

Для виявлення природженого гіпотиреозу проводять скринінг новонародженого: на 4 – 5 день після народження досліджують кров на вміст тифоїдних гормонів і ТТГ.

Лікування: замісна терапія гормонами щитоподібної залози. Призначають L – тироксин дорослим – 150 – 200 мкг на добу впродовж 6- 12 місяців (дітям – відповідно до віку).

ПРОФІЛАКТИКА – гіпотиреозу на  дільниці сімейної медицини включає заходи профілактики йододефіцитних станів, своєчасне спостерігання пацієнтів з патологією щитоподібної залози (ендемічний зоб, ДТЗ) разом з ендокринологом (3 – 4 рази на рік), невропатологом (1 раз на рік), лікування інфекційних захворювань і запобігання надмірному рентгенівському опроміненню

 V. Матеріали активізації студентів:

1. Головні причини Ц Д І типу.

2. Ознаки синдрому гіперглікемії.

3. Нормальні показники глюкози в крові за методом Сомоджі – Нельсона.

4.Догострих ускладнень Ц Д належать.

5. Після ін’єкції інсуліну у хворого з’явилася слабкість, тремор кінцівок, судоми, непритомність. Який синдром розвинувся.

6. Для надання невідкладної допомоги при гіперглікемічній комі застосовують препарат?

7. Допологову госпіталізацію вагітної з цукровим діабетом проводять у терміни?

8. Хворий на Ц Д звернувся до фельдшера (медичної сестри) за порадою: що робити, коли після ін’єкції актрапіду в нього з’явилася слабкість, заливний піт? Що може спричинити такий стан? Які дії фельдшера (сімейної медсестри)?

VI. Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції:

Антропова Т.О. Медсестринство в сімейній медицині: підручник. – К.: ВСВ» Медицина», 2015. – стор. 394 – 416; 417 – 449.

VII. Література:

 навчальна: Антропова Т.О. Медсестринство в сімейній медицині: підручник. – К.: ВСВ »Медицина», 2015.

 методична: Антропова Т.О. Невідкладні стани в терапії. – К.: Медицина,2006.